Cellulite e ascesso cutaneo negli adulti: trattamento

Revisione della letteratura corrente fino a: giugno 2018. | Questo argomento è stato aggiornato l'ultima volta: 24 luglio 2018.

INTRODUZIONE - I pazienti con infezione cutanea e dei tessuti molli possono presentarsi con cellulite, ascesso o entrambi [1-3].

Il trattamento della cellulite e dell'ascesso cutaneo viene esaminato qui. I problemi relativi alle manifestazioni cliniche e alla diagnosi di cellulite e ascesso sono discussi separatamente. (Vedi "Cellulite e ascesso cutaneo: manifestazioni cliniche e diagnosi".)

I problemi relativi alle infezioni della pelle e dei tessuti molli associati a specifici fattori epidemiologici (come diabete, morsi di animali e esposizione all'acqua) sono discussi separatamente. (Vedi "Manifestazioni cliniche, diagnosi e gestione delle infezioni diabetiche degli arti inferiori" e "Infezioni dei tessuti molli in seguito all'esposizione all'acqua" e "Infezioni dei tessuti molli dovute a morsi di cane e gatto" e "Infezioni dei tessuti molli dovute a morsi umani". )

I problemi relativi alle infezioni che coinvolgono l'area glutea e il perineo sono discussi separatamente. (Vedi "Ascesso perianale e periretto" e "Malattia di Pilonidal".)

PRINCIPI GENERALI

Panoramica: l'approccio alla gestione dell'infezione della pelle e dei tessuti molli dipende dalla natura della presentazione clinica:

• I pazienti con infezione non purulenta (ad esempio cellulite o erisipela in assenza di ascesso o drenaggio purulento) devono essere gestiti con una terapia antibiotica empirica (algoritmo 1). (Vedere "Infezione non pustolosa" di seguito.)

● I pazienti con ascesso drenabile devono essere sottoposti a incisione e drenaggio; la tecnica è discussa separatamente (vedi "Tecnica di incisione e drenaggio per ascesso cutaneo"). Inoltre, la terapia antibiotica è giustificata se vengono soddisfatti i criteri clinici, come discusso di seguito (algoritmo 2). (Vedi 'Presente ascesso scaricabile' di seguito.)

● I pazienti con cellulite purulenta (cioè cellulite associata a drenaggio purulento in assenza di ascesso drenabile) devono essere gestiti con terapia antibiotica (algoritmo 2). (Vedi 'cellulite purulenta (nessun ascesso drenabile)' di seguito.)

I problemi relativi alla scelta tra la terapia orale e quella parenterale sono discussi di seguito. (Vedi 'Terapia orale contro parenterale' di seguito).

L'attenzione alla somministrazione di antibiotici è importante, in particolare negli individui obesi; il sottodosaggio in pazienti obesi (in particolare quelli con obesità patologica e linfedema) può determinare tassi più elevati di fallimento del trattamento [4].

L'approccio alla terapia antimicrobica empirica deve essere modificato come indicato nel contesto di patogeni noti, condizioni di base (come il diabete) e circostanze particolari (come morsi di animali e esposizione all'acqua). La gestione dei pazienti in queste impostazioni è discussa in dettaglio separatamente. (Vedi "Manifestazioni cliniche, diagnosi e gestione delle infezioni diabetiche degli arti inferiori" e "Infezioni dei tessuti molli dovute a morsi di cane e gatto" e "Manifestazioni cliniche e gestione iniziale delle ferite da morso" e "Infezioni dei tessuti molli dopo l'esposizione all'acqua" .)

Altri componenti del trattamento comprendono l'innalzamento dell'area interessata e il trattamento delle condizioni sottostanti (come edema o patologie cutanee sottostanti) se presenti [2]. L'elevazione facilita il drenaggio gravitazionale di edema e sostanze infiammatorie. La pelle deve essere sufficientemente idratata per evitare secchezza e screpolature senza macerazione interdigitale.

Terapia orale contro parenterale - I pazienti con infezione lieve possono essere trattati con antibiotici per via orale. Il trattamento con antibiotici per via parenterale è garantito nelle seguenti circostanze:

● Segni sistemici di tossicità (es. Febbre> 100,5 ° F / 38 ° C, ipotensione o tachicardia sostenuta)

● Rapida progressione dell'eritema

● Progressione dei risultati clinici dopo 48 ore di terapia antibiotica orale

● Incapacità di tollerare la terapia orale

● Prossimità della lesione a un dispositivo medico a riposo (ad es. Articolazione protesica o innesto vascolare)

La decisione di iniziare la terapia parenterale deve essere basata su circostanze cliniche individuali come la gravità della presentazione clinica e le comorbidità del paziente. Ad esempio, la presenza di una condizione immunocompromessa (come neutropenia, recente trapianto d'organo, infezione avanzata da HIV, deficit di cellule B o cellule T o uso di agenti immunosoppressivi) dovrebbe abbassare la soglia per la terapia parenterale.

APPROCCIO CLINICO

Infezione non purulenta - Le forme di infezione della pelle e dei tessuti molli non purulenta comprendono cellulite ed erisipela. (Vedi "Cellulite e ascesso cutaneo: manifestazioni cliniche e diagnosi", sezione "Cellulite ed erisipela".)

La gestione della cellulite e dell'erisipela deve includere l'elevazione dell'area interessata e il trattamento delle condizioni sottostanti. (Vedi 'Panoramica' sopra.)

Molti pazienti con cellulite presentano condizioni di base che li predispongono allo sviluppo di cellulite ricorrenti (tra cui tinea pedis, linfedema e insufficienza venosa cronica). In tali pazienti, il trattamento deve essere diretto sia per l'infezione che per la condizione predisponente, se modificabile. Ad esempio, i pazienti con edema possono trarre beneficio dal trattamento con calze compressive e terapia diuretica.

Cellulite - I pazienti con cellulite non purulenta (es. Cellulite senza drenaggio o essudato purulento e nessun ascesso associato) devono essere trattati con terapia empirica per l'infezione dovuta a streptococchi beta-emolitici e meticillina-sensibili Staphylococcus aureus (MSSA) [1-3]. Opzioni comuni sono cefazolina per terapia endovenosa e cephalexin per terapia orale; le opzioni e le dosi sono riassunte nell'algoritmo (algoritmo 1). I problemi relativi alla scelta tra la terapia orale e quella parenterale sono discussi sopra. (Vedi 'Terapia orale contro parenterale' sopra.)

Questo approccio è supportato dai seguenti studi:

● Uno studio randomizzato comprendente 496 pazienti con cellulite non purulenta (nell'analisi intention-to-treat modificata) ha osservato tassi di cura clinica simili tra quelli trattati con cefalossina più placebo (per il trattamento empirico di streptococchi beta-emolitici e MSSA, 69%) e quelli trattati con cefalexina più trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX; per il trattamento empirico di streptococchi beta-emolitici e resistenti alla meticillina S. aureus [MRSA]; 76 percento; differenza 7,3 per cento; IC 95% da -1,0 a 15,5%; p = 0,09) [5]. Mentre questi risultati sollevano la possibilità che l'aggiunta di TMP-SMX possa essere un po 'superiore alla cefalossina da sola, i risultati sono stati probabilmente distorti da un numero relativamente grande di pazienti che non hanno completato l'intero ciclo di terapia.

● Uno studio randomizzato comprendente 153 pazienti con cellulite senza ascesso ha riscontrato tassi di guarigione comparabili tra quelli trattati con cefalosina (per il trattamento empirico di streptococchi beta-emolitici e MSSA, 82%) e quelli trattati con cefalossina e TMP-SMX (per copertura empirica di MRSA; 85 percento) [6].

Una copertura empirica aggiuntiva per MRSA è giustificata nelle seguenti circostanze [2,7]:

● Segni sistemici di tossicità (es. Febbre> 100,5 ° F / 38 ° C, ipotensione o tachicardia sostenuta)

● Episodio precedente di infezione da MRSA o colonizzazione nota di MRSA

● Mancanza di risposta clinica al regime antibiotico che non include attività contro MRSA

● Presenza di fattori di rischio per l'infezione da MRSA (inclusi ospedalizzazione recente, residenza in una struttura di assistenza a lungo termine, struttura recente, recente chirurgia, emodialisi e infezione da HIV)

● Prossimità della lesione a un dispositivo medico a riposo (ad es. Articolazione protesica o innesto vascolare)

I problemi relativi al trattamento dell'infezione da MRSA sono discussi più avanti. (Vedi 'Approccio alla terapia antibiotica' di seguito).

Si può osservare un approfondimento dell'eritema dopo l'inizio della terapia antimicrobica. Ciò potrebbe essere dovuto alla distruzione di agenti patogeni che rilasciano enzimi che aumentano l'infiammazione locale e non dovrebbero essere confusi con l'insuccesso terapeutico.

I pazienti con cellulite presentano tipicamente un miglioramento sintomatico entro 24-48 ore dall'inizio della terapia antimicrobica, anche se il miglioramento visibile delle manifestazioni cliniche nei casi più gravi può richiedere fino a 72 ore. La persistenza dell'eritema e / o dei sintomi sistemici dopo questo periodo di tempo dovrebbe richiedere l'esame di patogeni resistenti o diagnosi alternative. In tali casi, i dati sulla coltura devono essere esaminati attentamente, il perseguimento della valutazione radiografica per un'infezione più profonda è appropriato e l'ampliamento della terapia antibiotica per includere la copertura per i bacilli gram-negativi in ​​attesa di ulteriori dati diagnostici è ragionevole. (Vedi "Cellulite e ascesso cutaneo: manifestazioni cliniche e diagnosi", sezione "Diagnosi".)

La durata della terapia deve essere individualizzata in base alla risposta clinica. In generale, 5 giorni di terapia sono appropriati per i pazienti con cellulite non complicata la cui infezione è migliorata entro questo periodo [2,8]. L'estensione della durata (fino a 14 giorni) può essere giustificata in caso di infezione grave, risposta lenta alla terapia o immunosoppressione.

In uno studio comprendente 216 pazienti ospedalizzati con cellulite non purulenta, il 90% dei pazienti ha avuto un miglioramento nei risultati clinici e nella concentrazione della proteina C-reattiva sierica 3 giorni dopo l'inizio della terapia antimicrobica [9,10]. Più della metà dei pazienti ha avuto un'infiammazione residua alla fine della terapia (da 11 a 15 giorni mediani), ma la ricaduta si è verificata solo nel 16% di questi casi.

Erisipela - I pazienti con erisipela devono essere gestiti con terapia empirica per l'infezione dovuta a streptococchi beta-emolitici.

I pazienti con manifestazioni sistemiche (come febbre e brividi) devono essere trattati con la terapia parenterale. Scelte appropriate includono cefazolina, ceftriaxone o flucloxacillina (algoritmo 1). Cefazolin ha attività contro streptococchi e MSSA, che è utile in situazioni in cui l'erisipela non può essere distinta in modo affidabile dalla cellulite. Ceftriaxone ha attività contro gli streptococchi (e può essere usato per attività contro l'MSSA in alcune circostanze), e il suo dosaggio una volta al giorno consente una comoda amministrazione ambulatoriale.

I pazienti con infezione lieve o quelli che sono migliorati dopo il trattamento iniziale con la terapia antibiotica per via parenterale possono essere trattati con penicillina orale o amoxicillina (algoritmo 1). Nel contesto dell'allergia al beta-lattamico, cefalosina (se il paziente può tollerare cefalosporine), possono essere usati clindamicina, trimetoprim-sulfametossazolo o linezolid; i dati riguardanti l'uso di trimetoprim-sulfametossazolo sono limitati [2,11]. I macrolidi (come l'eritromicina) potrebbero non essere adeguati nelle aree con tassi di resistenza relativamente alti tra gli streptococchi beta-emolitici [2,12].

La durata della terapia deve essere individualizzata in base alla risposta clinica; Normalmente sono necessari da 5 a 14 giorni.

Infezione ricorrente - La cellulite ricorrente è comune; Dal 22 al 49 percento dei pazienti con cellulite riferiscono almeno un episodio precedente [3]. Le recidive si verificano in circa il 14% dei casi di cellulite entro un anno e il 45% dei casi entro tre anni, di solito nella stessa posizione [3]. Le condizioni sottostanti che predispongono alla recidiva della cellulite includono [13-21]:

● Edema a causa del drenaggio linfatico alterato

● Insufficienza venosa

● L'obesità

● Immunosoppressione

● Fissaggio o macerazione degli spazi interdigitali

● Tinea pedis

La gestione delle infezioni ricorrenti include un'attenta valutazione per escludere diagnosi alternative. (Vedi "Cellulite e ascesso cutaneo: manifestazioni cliniche e diagnosi", sezione "Diagnosi differenziale".)

L'approccio al trattamento di un episodio ricorrente è lo stesso dell'approccio per un episodio iniziale. Inoltre, le condizioni di predisposizione devono essere identificate e alleviate, se possibile [3]. Ad esempio, i pazienti con edema possono trarre beneficio dal trattamento con calze compressive e terapia diuretica. (Vedi "Staging clinico e gestione conservativa del linfedema periferico" e "Gestione medica delle malattie venose croniche degli arti inferiori" e "Infezioni da dermatofiti (tinea)".)

Per i pazienti con infezione ricorrente a causa di S. aureustentare la decolonizzazione è ragionevole; questo è discusso ulteriormente separatamente. (Vedere "Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) negli adulti: prevenzione e controllo", sezione "Decolonizzazione" e "Staphylococcus aureus resistente alla meticillina nei bambini: prevenzione e controllo").

La terapia antibiotica soppressiva può essere giustificata per i pazienti con tre o quattro episodi di cellulite all'anno nel contesto di fattori predisponenti che non possono essere alleviati, fintanto che persistono i fattori predisponenti [2]. Il test sierologico per gli streptococchi beta-emolitici può essere un utile strumento diagnostico per guidare la scelta della terapia antibiotica soppressiva. (Vedi "Cellulite e ascesso cutaneo: manifestazioni cliniche e diagnosi", sezione "Diagnosi".)

Le opzioni antibiotiche per la terapia soppressiva includono:

● Per pazienti con infezione da streptococco beta-emolitico noto o presunto [22,23]:

• Penicillina V (da 250 a 500 mg per via orale due volte al giorno)

• Eritromicina (250 mg per via orale due volte al giorno)

• Iniezioni intramuscolari di penicillina G benzatina (1,2 milioni di unità per pazienti con peso> 27 kg, 600.000 unità per pazienti con peso ≤ 27 kg) somministrate ogni due o quattro settimane

● Per pazienti con infezione da stafilococco accertata o presunta [24]:

• Clindamicina (150 mg per via orale una volta al giorno)

• Trimethoprim-sulfametossazolo (una compressa a doppia concentrazione per via orale due volte al giorno)

La terapia soppressiva può essere continuata per diversi mesi con valutazioni dell'intervallo per efficacia e tolleranza. Se si verifica una recidiva di cellulite, il paziente deve essere rivalutato tempestivamente; ai pazienti possono essere date istruzioni per auto-iniziare la terapia antibiotica all'esordio dei sintomi prima di rivolgersi immediatamente al medico.

Il supporto per la terapia antibiotica soppressiva per la prevenzione delle infezioni ricorrenti deriva dai seguenti studi:

● In uno studio su 209 casi di cellulite, sono state osservate recidive nel 17% dei pazienti; tra i 143 pazienti con erisipela, il 29 per cento ha avuto infezioni ricorrenti [13,25]. I primi episodi di cellulite causano l'infiammazione linfatica e l'infezione ripetuta può portare a linfedema. Le cure di supporto con l'innalzamento dell'area interessata e il trattamento delle condizioni predisponenti sono di primaria importanza. (Vedi "Staging clinico e gestione conservativa del linfedema periferico".)

● In una revisione sistematica e in una meta-analisi di cinque studi con un totale di oltre 500 pazienti con almeno un precedente episodio di cellulite, l'uso di antibiotici profilattici ha ridotto il rischio di successiva cellulite (rischio relativo [RR] 0,46, IC 95% 0,26- 0,79) [26]. I risultati di due degli studi inclusi hanno anche dimostrato che la profilassi antibiotica è conveniente [27].

● In uno studio randomizzato successivo che comprendeva 274 pazienti con due o più episodi di cellulite degli arti inferiori, la penicillina (250 mg per os due volte al giorno) quasi dimezzava il rischio di recidiva durante 12 mesi di profilassi (hazard ratio 0,55; 95% CI 0,35-0,86 ; p = 0,01), ma l'effetto protettivo è diminuito rapidamente dopo la fine del periodo di profilassi [22]. È stata osservata una minore probabilità di risposta tra i pazienti con un indice di massa corporea ≥33, più episodi precedenti di cellulite o linfedema della gamba. Questi risultati giustificano ulteriori indagini poiché i pazienti di queste categorie hanno maggiori probabilità di ricevere una profilassi a lungo termine.

Infezione purulenta - L'infezione purulenta si riferisce alla presenza di un ascesso drenabile o cellulite associata a drenaggio purulento (in assenza di ascesso drenabile) (algoritmo 2). Un'infezione che coinvolge la purulenza (se il processo è iniziato come un ascesso [con cellulite secondaria] o come cellulite [con purulenza secondaria]) è potenzialmente attribuibile a S. aureus, che dovrebbe riflettersi nella scelta della terapia antimicrobica empirica.

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