Diabete gestazionale

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Diabete gestazionale
Sinonimi Diabete mellito gestazionale (GDM)
Simbolo universale del cerchio blu per il diabete.[1]
Specialità Ostetricia e endocrinologia
Sintomi In genere pochi sintomi[2]
complicazioni Pre-eclampsia, natimortalità, depressione, aumento del rischio di richiedere un parto cesareo[2]
Insorgenza usuale Più comuni ultimi tre mesi di gravidanza[2]
Le cause Insulina insufficiente nel contesto dell'insulino-resistenza[2]
Fattori di rischio Sovrappeso, in precedenza con diabete gestazionale, storia familiare di diabete di tipo 2, sindrome dell'ovaio policistico[2]
Metodo diagnostico Screening esami del sangue[2]
Prevenzione Mantenere un peso sano ed esercitarsi prima della gravidanza[2]
Trattamento Dieta diabetica, esercizio fisico, iniezioni di insulina[2]
Frequenza ~ 6% delle gravidanze[3]

Il diabete gestazionale è una condizione in cui una donna senza diabete sviluppa alti livelli di zucchero nel sangue durante la gravidanza.[2] Il diabete gestazionale generalmente ha pochi sintomi;[2] tuttavia, aumenta il rischio di pre-eclampsia, depressione e richiede un taglio cesareo.[2] I bambini nati da madri con diabete gestazionale scarsamente trattato sono ad aumentato rischio di essere troppo grandi, con basso livello di zucchero nel sangue dopo la nascita e ittero.[2] Se non trattato, può anche provocare una natimortalità.[2] A lungo termine, i bambini sono più a rischio di sovrappeso e sviluppano il diabete di tipo 2.[2]

Il diabete gestazionale è causato da insufficiente insulina nel contesto dell'insulino-resistenza.[2] I fattori di rischio includono il sovrappeso, il diabete gestazionale in precedenza, una storia familiare di diabete di tipo 2 e la sindrome dell'ovaio policistico.[2] La diagnosi è da esami del sangue.[2] Per quelli a rischio normale lo screening è raccomandato tra la gestazione di 24 e 28 settimane.[2][3] Per quelli ad alto rischio test possono verificarsi alla prima visita prenatale.[2]

La prevenzione consiste nel mantenere un peso sano e nell'esercizio fisico prima della gravidanza.[2] Il diabete gestazionale è trattato con una dieta per diabetici, esercizio fisico e possibilmente iniezioni di insulina.[2] La maggior parte delle donne è in grado di gestire la glicemia con una dieta ed esercizio fisico.[3] I test della glicemia tra coloro che ne sono affetti sono spesso raccomandati quattro volte al giorno.[3]L'allattamento al seno è raccomandato il prima possibile dopo la nascita.[2]

Il diabete gestazionale colpisce il 3-9% delle gravidanze, a seconda della popolazione studiata.[3] È particolarmente comune durante gli ultimi tre mesi di gravidanza.[2] Colpisce l'1% di quelli di età inferiore ai 20 anni e il 13% di quelli di età superiore ai 44 anni.[3] Un numero di gruppi etnici tra cui asiatici, indiani d'America, indigeni australiani e abitanti delle isole del Pacifico sono a più alto rischio.[3][2] Nel 90% delle persone il diabete gestazionale si risolverà dopo la nascita del bambino.[2] Le donne, tuttavia, sono ad aumentato rischio di sviluppare il diabete di tipo 2.[3]

Classificazione

Il diabete gestazionale è formalmente definito come "qualsiasi grado di intolleranza al glucosio con insorgenza o primo riconoscimento durante la gravidanza".[4] Questa definizione riconosce la possibilità che una donna possa aver precedentemente diagnosticato il diabete mellito, o possa aver sviluppato il diabete per coincidenza con la gravidanza. Anche la diminuzione dei sintomi dopo la gravidanza è irrilevante per la diagnosi.[5] A una donna viene diagnosticato un diabete gestazionale quando l'intolleranza al glucosio continua oltre le 24-28 settimane di gestazione.

La classificazione White, che prende il nome da Priscilla White,[6] che ha aperto la strada alla ricerca sugli effetti dei tipi di diabete sull'esito perinatale, è ampiamente utilizzato per valutare il rischio materno e fetale.[7] Distingue tra diabete gestazionale (tipo A) e diabete pregestazionale (diabete che esisteva prima della gravidanza). Questi due gruppi sono ulteriormente suddivisi in base ai rischi e alla gestione associati.[8]

I due sottotipi di diabete gestazionale in questo sistema di classificazione sono:

  • Tipo A1: test di tolleranza al glucosio orale anormale (OGTT), ma normali livelli di glucosio nel sangue durante il digiuno e due ore dopo i pasti; la modificazione della dieta è sufficiente per controllare i livelli di glucosio
  • Tipo A2: OGTT anormale composto da livelli di glucosio anormali durante il digiuno e / o dopo i pasti; è necessaria una terapia aggiuntiva con insulina o altri farmaci

Il diabete che esisteva prima della gravidanza è anche suddiviso in diversi sottotipi in questo sistema:

  • Tipo B: esordio all'età di 20 anni e durata inferiore a 10 anni.
  • Tipo C: insorgenza all'età di 10-19 anni o durata di 10-19 anni.
  • Tipo D: insorgenza prima dei 10 anni o durata superiore a 20 anni.
  • Tipo E: diabete mellito conclamato con vasi pelvici calcificati.
  • Tipo F: nefropatia diabetica.
  • Tipo R: retinopatia proliferativa.
  • Tipo RF: retinopatia e nefropatia.
  • Tipo H: cardiopatia ischemica.
  • Tipo T: trapianto di rene precedente.

Un'età precoce di insorgenza o malattia di vecchia data comporta rischi maggiori, da cui i primi tre sottotipi.

Sono disponibili altri due criteri per la diagnosi del diabete gestazionale, entrambi basati sui livelli di zucchero nel sangue.

Criteri per la diagnosi del diabete gestazionale, utilizzando il test di tolleranza al glucosio da 100 grammi, secondo Carpenter e Coustan:

  • Digiuno a 95 mg / dl
  • 1 ora 180 mg / dl
  • 2 ore 155 mg / dl
  • 3 ore 140 mg / dl

Criteri per la diagnosi del diabete gestazionale secondo National Diabetes Data Group:

  • Digiuno 105 mg / dl
  • 1 ora 190 mg / dl
  • 2 ore 165 mg / dl
  • 3 ore 145 mg / dl

Fattori di rischio

I classici fattori di rischio per lo sviluppo del diabete gestazionale sono:[9]

  • Sindrome delle ovaie policistiche
  • Una precedente diagnosi di diabete gestazionale o prediabete, ridotta tolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno
  • Una storia familiare che rivela un parente di primo grado con diabete di tipo 2
  • Età materna: il fattore di rischio di una donna aumenta man mano che invecchia (soprattutto per le donne sopra i 35 anni).
  • Etnia (quelli con fattori di rischio più elevati includono afro-americani, afro-caraibici, nativi americani, ispanici, isolani del Pacifico e persone provenienti dall'Asia meridionale)
  • Essere sovrappeso, obesi o gravemente obesi aumenta il rischio di un fattore 2.1, 3.6 e 8.6, rispettivamente.[10]
  • Una gravidanza precedente che ha provocato un bambino con macrosomia (alto peso alla nascita:> 90 ° centile o> 4000 g (8 libbre 12,8 once))
  • Precedenti precedenti ostetrici
  • Altri fattori di rischio genetici: ci sono almeno 10 geni in cui alcuni polimorfismi sono associati ad un aumentato rischio di diabete gestazionale, in particolare TCF7L2.[11]

Inoltre, le statistiche mostrano un rischio doppio di GDM nei fumatori.[12]La sindrome dell'ovaio policistico è anche un fattore di rischio,[9] sebbene le prove pertinenti rimangano controverse.[13] Alcuni studi hanno esaminato i potenziali fattori di rischio più controversi, come la bassa statura.[14]

Circa il 40-60% delle donne con GDM non ha alcun fattore di rischio dimostrabile; per questo motivo molti difendono per schermare tutte le donne.[15] In genere, le donne con GDM non manifestano sintomi (un altro motivo per lo screening universale), ma alcune donne possono dimostrare aumento della sete, aumento della minzione, affaticamento, nausea e vomito, infezioni della vescica, infezioni da lieviti e visione offuscata.

fisiopatologia

Effetto dell'insulina sull'assorbimento e sul metabolismo del glucosio. L'insulina si lega al suo recettore (1) sulla membrana cellulare che a sua volta avvia molte cascate di attivazione delle proteine ​​(2). Questi includono: traslocazione del trasportatore Glut-4 alla membrana plasmatica e afflusso di glucosio (3), sintesi del glicogeno (4), glicolisi (5) e sintesi degli acidi grassi (6).

I precisi meccanismi alla base del diabete gestazionale rimangono sconosciuti. Il segno distintivo del GDM è l'aumento della resistenza all'insulina. Si pensa che gli ormoni della gravidanza e altri fattori interferiscano con l'azione dell'insulina in quanto si lega al recettore dell'insulina. L'interferenza probabilmente si verifica a livello della via di segnalazione cellulare oltre il recettore dell'insulina.[16] Poiché l'insulina favorisce l'ingresso del glucosio nella maggior parte delle cellule, l'insulino-resistenza impedisce al glucosio di entrare nelle cellule correttamente. Di conseguenza, il glucosio rimane nel flusso sanguigno, dove i livelli di glucosio aumentano. È necessaria più insulina per superare questa resistenza; circa 1,5-2,5 volte più insulina viene prodotta rispetto a una gravidanza normale.[16]

La resistenza all'insulina è un fenomeno normale che emerge nel secondo trimestre di gravidanza, che nei casi di GDM progredisce successivamente ai livelli osservati in una persona non gravida con diabete di tipo 2. Si pensa di assicurare l'apporto di glucosio al feto in crescita. Le donne con GDM hanno un'insulino-resistenza che non possono compensare con un aumento della produzione nelle cellule beta del pancreas. Gli ormoni placentari, e in misura minore i depositi di grasso durante la gravidanza, sembrano mediare l'insulino-resistenza durante la gravidanza. Cortisolo e progesterone sono i principali colpevoli, ma anche il lattogeno placentare umano, la prolattina e l'estradiolo contribuiscono. L'analisi multivariata di regressione stepwise rivela che, in combinazione con altri ormoni placentari, la leptina, il fattore di necrosi tumorale alfa e la resistina sono coinvolti nella diminuzione della sensibilità insulinica che si verifica durante la gravidanza, con il fattore di necrosi tumorale alfa indicato come il più forte predittore indipendente di sensibilità all'insulina gravidanza. Una correlazione inversa con i cambiamenti nella sensibilità all'insulina dal tempo prima del concepimento fino alla tarda gestazione rappresenta circa la metà della varianza nella diminuzione della sensibilità all'insulina durante la gestazione: in altre parole, bassi livelli o alterazione dei fattori alfa del TNF corrisponde a una maggiore probabilità di, o predisposizione a, insulino-resistenza o sensibilità.[17]

Non è chiaro il motivo per cui alcune donne non sono in grado di bilanciare il fabbisogno di insulina e sviluppare la GDM; tuttavia, sono state fornite una serie di spiegazioni, simili a quelle del diabete di tipo 2: autoimmunità, mutazioni di singoli geni, obesità e altri meccanismi.[18]

Sebbene la presentazione clinica del diabete gestazionale sia ben caratterizzata, il meccanismo biochimico alla base della malattia non è ben noto. Un meccanismo biochimico proposto prevede l'adattamento delle cellule beta produttrici di insulina controllato dalla via di segnalazione HGF / c-MET. L'adattamento delle cellule beta si riferisce al cambiamento che le cellule pancreatiche insulari subiscono durante la gravidanza in risposta agli ormoni materni al fine di compensare l'aumento dei bisogni fisiologici della madre e del bambino. Questi cambiamenti nelle cellule beta provocano un aumento della secrezione di insulina a seguito dell'aumento della proliferazione delle cellule beta.[19] HGF / c-MET è stato anche implicato nella rigenerazione delle cellule beta, il che suggerisce che l'HGF / c-MET può aiutare ad aumentare la massa delle cellule beta per compensare il fabbisogno di insulina durante la gravidanza. Studi recenti supportano che la perdita di segnalazione di HGF / c-MET provoca un adattamento aberrante delle cellule beta.[20][21]

c-MET è un recettore tirosin-chinasi (RTK) che viene attivato dal suo ligando, fattore di crescita degli epatociti (HGF) ed è coinvolto nell'attivazione di diversi processi cellulari. Quando HGF lega c-MET, il recettore omodimerizza e auto-fosforila per formare un dominio di riconoscimento SH2. I percorsi a valle attivati ​​includono molecole di segnalazione comuni come RAS e MAPK, che influenzano la motilità cellulare, la motilità cellulare e la progressione del ciclo cellulare.[22]

Gli studi hanno dimostrato che l'HGF è un'importante molecola di segnalazione in situazioni di stress in cui è necessaria più insulina. La gravidanza causa un aumento della resistenza all'insulina e quindi una maggiore richiesta di insulina. Le cellule beta devono compensare ciò aumentando la produzione di insulina o proliferando. Se nessuno dei processi si verifica, vengono osservati i marcatori per il diabete gestazionale.È stato osservato che la gravidanza aumenta i livelli di HGF, mostrando una correlazione che suggerisce una connessione tra la via di segnalazione e l'aumento del fabbisogno di insulina. Infatti, quando non è presente alcuna segnalazione, il diabete gestazionale è più probabile che si verifichi.[20]

L'esatto meccanismo di adattamento delle cellule beta regolato da HGF / c-MET non è ancora noto, ma ci sono diverse ipotesi su come le molecole di segnalazione contribuiscono ai livelli di insulina durante la gravidanza. c-MET può interagire con FoxM1, una molecola importante nel ciclo cellulare, poiché i livelli di FOXM1 diminuiscono quando c-MET non è presente. Inoltre, c-MET può interagire con p27 poiché i livelli di proteina aumentano con c-MET non è presente. Un'altra ipotesi afferma che il c-MET può controllare l'apoptosi delle cellule beta perché la mancanza di c-MET provoca un aumento della morte cellulare ma i meccanismi di segnalazione non sono stati chiariti.[21]

Sebbene il meccanismo del controllo HGF / c-MET del diabete gestazionale non sia ancora ben compreso, esiste una forte correlazione tra la via di segnalazione e l'incapacità di produrre una quantità adeguata di insulina durante la gravidanza e quindi potrebbe essere l'obiettivo per il futuro diabetico terapie.[20][21]

Poiché il glucosio viaggia attraverso la placenta (attraverso la diffusione facilitata dal carrier GLUT1), che si trova nel syncytiotrophoblast sia sul microvillus che sulle membrane basali, queste membrane possono essere il passo limitante della velocità nel trasporto del glucosio placentare. Vi è un aumento da due a tre volte nell'espressione dei trasportatori di glucosio sinciziotrofoblastici con la gestazione in avanti. Infine, il ruolo del trasporto GLUT3 / GLUT4 rimane speculativo. Se il feto gestazionale non trattato viene esposto a livelli di glucosio costantemente più elevati, ciò porta ad un aumento dei livelli fetali di insulina (l'insulina stessa non può attraversare la placenta). Gli effetti stimolanti la crescita di insulina possono portare a una crescita eccessiva e un corpo grande (macrosomia). Dopo la nascita, l'alto livello di glucosio scompare, lasciando questi neonati con un'alta produzione di insulina e una suscettibilità ai bassi livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia).[23]

Selezione

Criteri diagnostici del diabete dell'OMS[24][25]  
Condizione Glucosio 2 ore Glicemia a digiuno HbA1c
Unità mmol / l (mg / dl) mmol / l (mg / dl) mmol / mol
4.4
5
15
4
3
3
1
2
3
1
1