Dieta chetogenica

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Questo articolo riguarda una terapia dietetica per l'epilessia. Per informazioni sulle diete chetogeniche come una scelta di vita o per la perdita di peso, vedi dieta a basso contenuto di carboidrati e dieta senza carboidrati.

Test per corpi chetonici nelle urine

La dieta chetogenica è una dieta ricca di grassi, adeguata di proteine, a basso contenuto di carboidrati che in medicina viene utilizzata principalmente per il trattamento dell'epilessia difficile da controllare (refrattaria) nei bambini. La dieta costringe il corpo a bruciare i grassi piuttosto che i carboidrati. Normalmente, i carboidrati contenuti nel cibo vengono convertiti in glucosio, che viene quindi trasportato intorno al corpo ed è particolarmente importante per il rifornimento delle funzioni cerebrali. Tuttavia, se nella dieta sono presenti pochi carboidrati, il fegato converte il grasso in acidi grassi e corpi chetonici. I corpi chetonici passano nel cervello e sostituiscono il glucosio come fonte di energia. Un livello elevato di corpi chetonici nel sangue, uno stato noto come chetosi, porta ad una riduzione della frequenza delle crisi epilettiche.[1] Quasi la metà dei bambini e i giovani con epilessia che hanno provato qualche forma di questa dieta hanno visto che il numero delle crisi si è ridotto di almeno la metà e l'effetto persiste anche dopo aver sospeso la dieta.[2] Vi sono alcune prove che gli adulti affetti da epilessia possono trarre beneficio dalla dieta e che un regime meno rigido, come una dieta Atkins modificata, è altrettanto efficace.[1] L'effetto avverso più comune è la stitichezza, che colpisce circa il 30% dei pazienti, dovuto alla restrizione dei liquidi, che una volta era una caratteristica della dieta, ma questo ha comportato un aumento del rischio di calcoli renali e non è più considerato benefico.[2][3]

La dieta terapeutica originale per l'epilessia pediatrica fornisce proteine ​​sufficienti per la crescita e la riparazione del corpo e calorie sufficienti[Nota 1] per mantenere il peso corretto per età e altezza. La classica dieta chetogenica terapeutica fu sviluppata per il trattamento dell'epilessia pediatrica negli anni '20 e fu ampiamente utilizzata nel decennio successivo, ma la sua popolarità diminuì con l'introduzione di efficaci farmaci anticonvulsivanti. Questa classica dieta chetogenica contiene un rapporto 4: 1 in peso di grasso per proteine ​​e carboidrati combinati. Ciò si ottiene escludendo cibi ricchi di carboidrati come frutta e verdura amidacei, pane, pasta, cereali e zucchero, aumentando il consumo di cibi ricchi di grassi come noci, panna e burro.[1] La maggior parte del grasso dietetico è costituito da molecole chiamate trigliceridi a catena lunga (LCT). Tuttavia, i trigliceridi a catena media (MCT), creati da acidi grassi con catene di carbonio più corte rispetto agli LCT, sono più chetogenici. Una variante della dieta classica nota come dieta chetogenica MCT utilizza una forma di olio di cocco, che è ricco di MCT, per fornire circa la metà delle calorie. Poiché in questa variante della dieta è necessario meno grasso in generale, è possibile consumare una maggiore percentuale di carboidrati e proteine, consentendo una maggiore varietà di scelte alimentari.[4][5]

Verso la metà degli anni '90, il produttore hollywoodiano Jim Abrahams, la cui grave epilessia è stata effettivamente controllata dalla dieta, ha creato la Fondazione Charlie per promuoverlo. La pubblicità includeva un'apparizione sul programma Dateline di NBC e ... Primo non fare danni (1997), un film per la televisione con protagonista Meryl Streep. La fondazione sponsorizzò uno studio di ricerca multicentrico, i cui risultati, annunciati nel 1996, segnarono l'inizio di un rinnovato interesse scientifico nella dieta.[1]

Possibili usi terapeutici per la dieta chetogenica sono stati studiati per vari disturbi neurologici oltre all'epilessia: malattia di Alzheimer (AD), sclerosi laterale amiotrofica (SLA), autismo, cancro al cervello, mal di testa, neurotrauma, dolore, morbo di Parkinson (PD) e sonno disturbi.[6]

Epilessia

L'epilessia è una delle più comuni malattie neurologiche dopo l'ictus,[7] e colpisce almeno 50 milioni di persone in tutto il mondo.[8] Viene diagnosticato in una persona che ha ricorrenti crisi non provocate. Questi si verificano quando i neuroni corticali si attivano eccessivamente, in modo ipersincronico o entrambi, causando un'interruzione temporanea della normale funzione cerebrale. Ciò potrebbe influenzare, ad esempio, i muscoli, i sensi, la coscienza o una combinazione. Una crisi può essere focale (confinata in una parte del cervello) o generalizzata (diffusa in tutto il cervello e portare a una perdita di coscienza). L'epilessia può verificarsi per una serie di motivi; alcune forme sono state classificate in sindromi epilettiche, la maggior parte delle quali inizia nell'infanzia. L'epilessia è considerata refrattaria (non cedendo al trattamento) quando due o tre farmaci anticonvulsivi non sono riusciti a controllarlo. Circa il 60% dei pazienti raggiungerà il controllo della propria epilessia con il primo farmaco che usano, mentre circa il 30% non ottiene il controllo con i farmaci. Quando i farmaci falliscono, altre opzioni includono la chirurgia dell'epilessia, la stimolazione del nervo vago e la dieta chetogenica.[7]

Storia

La dieta chetogenica è una terapia dietetica tradizionale che è stata sviluppata per riprodurre il successo e rimuovere i limiti dell'uso non mainstream del digiuno per trattare l'epilessia.[Nota 2] Sebbene popolare negli anni '20 e '30, fu in gran parte abbandonato a favore di nuovi farmaci anticonvulsivi.[1] La maggior parte delle persone con epilessia può controllare con successo le proprie convulsioni con i farmaci. Tuttavia, il 20-30% non riesce a raggiungere tale controllo nonostante provi diversi farmaci.[9] Per questo gruppo, e in particolare per i bambini, la dieta ha ancora una volta trovato un ruolo nella gestione dell'epilessia.[1][10]

Digiuno

Una notizia del trattamento della "dieta dell'acqua" del dott. Hugh Conklin del 1922

I medici della Grecia antica curavano le malattie, compresa l'epilessia, alterando la dieta dei loro pazienti. Un trattato iniziale nel Corpus ippocratico, Sulla malattia sacracopre la malattia; risale a c. 400 aCIl suo autore argomentò contro l'idea prevalente che l'epilessia fosse di origine e cura soprannaturale e propose che la terapia dietetica avesse una base razionale e fisica.[Nota 3] Nella stessa collezione, l'autore di epidemie descrive il caso di un uomo la cui epilessia è guarita così rapidamente come era apparso, attraverso la completa astinenza di cibo e bevande.[Nota 4] Il medico reale Erasistrato dichiarò: "Una inclinazione all'epilessia dovrebbe essere fatta per digiunare senza misericordia e essere messa su brevi razioni".[Nota 5]Galen credeva in una "dieta attenuante"[Nota 6] potrebbe permettersi una cura nei casi lievi e essere utile negli altri.[11]

Il primo studio moderno sul digiuno come trattamento per l'epilessia fu in Francia nel 1911.[12] Venti pazienti di epilessia di tutte le età sono stati "disintossicati" consumando una dieta vegetariana a basso contenuto calorico, combinata con periodi di digiuno e di purga. Due ne hanno beneficiato enormemente, ma la maggior parte non è riuscita a mantenere il rispetto delle restrizioni imposte. La dieta migliorava le capacità mentali dei pazienti, in contrasto con i loro farmaci, il bromuro di potassio, che offuscava la mente.[13]

In questo periodo, Bernarr Macfadden, un esponente americano della cultura fisica, rese popolare l'uso del digiuno per ripristinare la salute. Il suo discepolo, il medico osteopatico Hugh Conklin, di Battle Creek, nel Michigan, iniziò a curare i suoi pazienti con epilessia raccomandando il digiuno. Conklin ipotizzò che le crisi epilettiche fossero causate quando una tossina, secreta dai cerotti di Peyer nell'intestino, veniva scaricata nel flusso sanguigno. Ha raccomandato una durata da 18 a 25 giorni per consentire a questa tossina di dissiparsi. Conklin probabilmente ha trattato centinaia di pazienti con epilessia con la sua "dieta dell'acqua" e vantava una percentuale di guarigione del 90% nei bambini, scendendo al 50% negli adulti. L'analisi successiva dei casi clinici di Conklin ha mostrato che il 20% dei suoi pazienti ha raggiunto la libertà dalle convulsioni e il 50% ha avuto qualche miglioramento.[10]

La terapia di digiuno di Conklin è stata adottata dai neurologi nella pratica corrente. Nel 1916, un Dr McMurray scrisse al New York Medical Journal affermando di aver trattato con successo pazienti epilettici con un digiuno, seguito da una dieta priva di amido e senza zucchero, dal 1912. Nel 1921, l'eminente endocrinologo H. Rawle Geyelin riferì le sue esperienze alla convenzione dell'American Medical Association. Aveva visto il successo di Conklin di prima mano e aveva tentato di riprodurre i risultati in 36 dei suoi pazienti. Ha raggiunto risultati simili nonostante abbia studiato solo i pazienti per un breve periodo. Ulteriori studi negli anni '20 indicavano che le convulsioni generalmente tornavano dopo il digiuno. Charles Howland, genitore di uno dei pazienti di successo di Conklin e di un ricco avvocato aziendale di New York, diede a suo fratello John un dono di 5.000 dollari per studiare "la chetosi dell'inedia". Come professore di pediatria all'Ospedale Johns Hopkins, John Howland ha utilizzato i soldi per finanziare le ricerche intraprese dal neurologo Stanley Cobb e dal suo assistente William G. Lennox.[10]

Dieta

Nel 1921, Rollin Woodyatt esaminò la ricerca sulla dieta e il diabete. Riferì che tre composti solubili in acqua, β-idrossibutirrato, acetoacetato e acetone (noti collettivamente come corpi chetonici), erano prodotti dal fegato in persone altrimenti sane quando erano affamati o se consumavano un carboidrato molto basso, alto contenuto di grassi dieta. Russell Wilder, alla Mayo Clinic, ha sviluppato questa ricerca e ha coniato il termine dieta chetogenica descrivere una dieta che produceva un alto livello di corpi chetonici nel sangue (ketonemia) attraverso un eccesso di grasso e mancanza di carboidrati. Wilder sperava di ottenere i benefici del digiuno in una terapia dietetica che poteva essere mantenuta indefinitamente. Il suo studio su alcuni pazienti affetti da epilessia nel 1921 fu il primo uso della dieta chetogenica come trattamento per l'epilessia.[10]

La collega di Wilder, la pediatra Mynie Peterman, ha successivamente formulato la dieta classica, con un rapporto di un grammo di proteine ​​per chilogrammo di peso corporeo nei bambini, 10-15 g di carboidrati al giorno e il resto delle calorie derivanti dal grasso. Il lavoro di Peterman negli anni '20 ha stabilito le tecniche per l'induzione e il mantenimento della dieta. Peterman ha documentato gli effetti positivi (miglioramento della vigilanza, comportamento e sonno) e gli effetti avversi (nausea e vomito dovuti a chetosi in eccesso). La dieta si dimostrò molto efficace nei bambini: nel 1925 Peterman riferì che il 95% di 37 giovani pazienti aveva migliorato il controllo delle crisi sulla dieta e il 60% divenne libero da crisi. Nel 1930, la dieta era stata studiata anche in 100 adolescenti e adulti. Clifford Barborka, anche lui della Mayo Clinic, ha riferito che il 56% di quei pazienti più anziani è migliorato con la dieta e il 12% è diventato libero da crisi. Sebbene i risultati dell'adulto siano simili agli studi moderni sui bambini, essi non sono paragonabili agli studi contemporanei. Barborka ha concluso che gli adulti avevano meno probabilità di trarre beneficio dalla dieta e l'uso della dieta chetogenica negli adulti non è stato studiato nuovamente fino al 1999.[10][14]

Anticonvulsivi e declino

Durante gli anni '20 e '30, quando gli unici farmaci anticonvulsivi erano i bromuri sedativi (scoperti nel 1857) e il fenobarbital (1912), la dieta chetogenica era ampiamente utilizzata e studiata. Questo cambiò nel 1938, quando H. Houston Merritt e Tracy Putnam scoprirono la fenitoina (Dilantin), e l'attenzione della ricerca passò alla scoperta di nuovi farmaci. Con l'introduzione del valproato di sodio negli anni '70, i farmaci erano disponibili per i neurologi che erano efficaci su un'ampia gamma di sindromi epilettiche e tipi di crisi. L'uso della dieta chetogenica, ormai limitata a casi difficili come la sindrome di Lennox-Gastaut, è diminuita ulteriormente.[10]

Dieta MCT

Emulsione di olio a base di trigliceridi a catena media (MCT)

Negli anni '60, è stato scoperto che i trigliceridi a catena media (MCT) producono più corpi chetonici per unità di energia rispetto ai normali grassi alimentari (che sono per lo più trigliceridi a catena lunga).[15] Gli MCT vengono assorbiti in modo più efficiente e vengono rapidamente trasportati al fegato attraverso il sistema portale epatico piuttosto che il sistema linfatico.[16] Le severe restrizioni sui carboidrati della classica dieta chetogenica hanno reso difficile per i genitori produrre pasti appetibili che i loro figli tollererebbero. Nel 1971, Peter Huttenlocher elaborò una dieta chetogenica in cui circa il 60% delle calorie proveniva dall'olio MCT, e ciò consentì più proteine ​​e fino a tre volte più carboidrati della classica dieta chetogenica. L'olio è stato miscelato con almeno il doppio del suo volume di latte scremato, refrigerato e sorseggiato durante il pasto o incorporato nel cibo. Lo ha testato su dodici bambini e adolescenti con convulsioni intrattabili. La maggior parte dei bambini ha migliorato sia il controllo delle crisi che la prontezza, risultati che erano simili alla classica dieta chetogenica. Il problema gastrointestinale era un problema, che induceva un paziente ad abbandonare la dieta, ma i pasti erano più facili da preparare e meglio accettati dai bambini.[15] La dieta MCT sostituiva la classica dieta chetogenica in molti ospedali, anche se alcune diete inventate erano una combinazione dei due.[10]

Rinascita

La dieta chetogenica raggiunse l'esposizione mediatica nazionale negli Stati Uniti nell'ottobre del 1994, quando il programma televisivo Dateline della NBC riportò il caso di Charlie Abrahams, figlio del produttore di Hollywood Jim Abrahams. Il bambino di due anni soffriva di epilessia che era rimasta incontrollata dalle terapie tradizionali e alternative. Abrahams ha scoperto un riferimento alla dieta chetogenica in una guida per l'epilessia per i genitori e ha portato Charlie a John Freeman al Johns Hopkins Hospital, che aveva continuato a offrire la terapia. Sotto la dieta, l'epilessia di Charlie fu rapidamente controllata e il suo progresso evolutivo riprese. Questo ha ispirato Abrahams a creare la Charlie Foundation per promuovere la dieta e finanziare la ricerca.[10] Uno studio prospettico multicentrico iniziò nel 1994, i risultati furono presentati alla American Epilessia Society nel 1996 e furono pubblicati[17] nel 1998. Seguì un'esplosione di interesse scientifico nella dieta. Nel 1997, Abrahams ha prodotto un film per la TV, ... Primo non fare danni, interpretato da Meryl Streep, in cui l'intrattabile epilessia di un ragazzo viene trattata con successo dalla dieta chetogenica.[1]

Entro il 2007, la dieta chetogenica era disponibile da circa 75 centri in 45 paesi, e varianti meno restrittive, come la dieta Atkins modificata, erano in uso, in particolare tra i bambini più grandi e gli adulti. La dieta chetogenica era anche sotto indagine per il trattamento di un'ampia varietà di disturbi diversi dall'epilessia.[1]

Efficacia

La dieta chetogenica riduce la frequenza delle crisi di oltre il 50% in metà dei pazienti che lo provano e di oltre il 90% in un terzo dei pazienti.[3] Tre quarti dei bambini che rispondono lo fanno entro due settimane, anche se gli esperti raccomandano un processo di almeno tre mesi prima di supporre che sia stato inefficace.[9] I bambini con epilessia refrattaria hanno maggiori probabilità di beneficiare della dieta chetogenica piuttosto che provare un altro farmaco anticonvulsivante.[1] Ci sono alcune prove che gli adolescenti e gli adulti possono anche trarre beneficio dalla dieta.[9]

Progettazione di prova

I primi studi riportavano alti tassi di successo: in uno studio nel 1925, il 60% dei pazienti era diventato libero da crisi e un altro 35% dei pazienti aveva una riduzione del 50% nella frequenza delle crisi. Questi studi hanno generalmente esaminato una coorte di pazienti recentemente trattati dal medico (ciò che è noto come studio retrospettivo) e pazienti selezionati che avevano mantenuto con successo le restrizioni dietetiche. Tuttavia, questi studi sono difficili da confrontare con studi moderni. Uno dei motivi è che questi studi precedenti soffrivano di bias di selezione, in quanto escludevano pazienti che non erano in grado di iniziare o mantenere la dieta e quindi selezionati da pazienti che avrebbero generato risultati migliori. Nel tentativo di controllare questo pregiudizio, il design moderno dello studio preferisce una coorte prospettica (i pazienti nello studio sono scelti prima dell'inizio della terapia) in cui i risultati sono presentati per tutti i pazienti indipendentemente dal fatto che abbiano iniziato o completato il trattamento (noto come intento analisi del trattamento).[18]

Un'altra differenza tra studi più vecchi e più recenti è che il tipo di pazienti trattati con la dieta chetogenica è cambiato nel tempo. Quando fu sviluppato e usato per la prima volta, la dieta chetogenica non era un trattamento di ultima istanza; al contrario, i bambini negli studi moderni hanno già provato e fallito un certo numero di farmaci anticonvulsivanti, quindi si può presumere che abbiano un'epilessia più difficile da trattare. Anche gli studi iniziali e moderni differiscono perché il protocollo di trattamento è cambiato. Nei protocolli più vecchi, la dieta era iniziata con un digiuno prolungato, progettato per perdere il 5-10% del peso corporeo e fortemente limitato l'apporto calorico. Le preoccupazioni per la salute e la crescita dei bambini hanno portato ad un allentamento delle restrizioni della dieta.[18] La restrizione dei liquidi era una volta una caratteristica della dieta, ma questo ha comportato un aumento del rischio di stitichezza e calcoli renali e non è più considerato benefico.[3]

risultati

Uno studio con un disegno prospettico intent-to-treat è stato pubblicato nel 1998 da un team del Johns Hopkins Hospital[19] seguito da una relazione pubblicata nel 2001.[20] Come con la maggior parte degli studi sulla dieta chetogenica, non vi era alcun gruppo di controllo (pazienti che non hanno ricevuto il trattamento). Lo studio ha arruolato 150 bambini. Dopo tre mesi, l'83% di loro era ancora a dieta, il 26% aveva avuto una buona riduzione dei sequestri, il 31% aveva avuto una riduzione eccellente e il 3% era privo di crisi.[Nota 7] A dodici mesi, il 55% era ancora a dieta, il 23% aveva una buona risposta, il 20% aveva una risposta eccellente e il 7% era privo di crisi.Coloro che avevano interrotto la dieta in questa fase lo fecero perché era inefficace, troppo restrittivo o dovuto a malattia, e la maggior parte di coloro che ne rimasero ne trarrai beneficio. La percentuale di quelli ancora a dieta a due, tre e quattro anni era rispettivamente del 39%, 20% e 12%. Durante questo periodo il motivo più comune per interrompere la dieta era perché i bambini erano diventati liberi da crisi o significativamente migliori. A quattro anni, il 16% dei 150 bambini originari presentava una buona riduzione della frequenza delle crisi, il 14% aveva un'eccellente riduzione e il 13% era privo di crisi, sebbene questi dati includessero molti che non erano più a dieta. Quelli rimasti sulla dieta dopo questa durata non erano in genere privi di crisi, ma avevano avuto una risposta eccellente.[20][21]

È possibile combinare i risultati di diversi piccoli studi per produrre prove più forti di quelle disponibili per ogni singolo studio, un metodo statistico noto come meta-analisi. Una delle quattro di queste analisi, condotte nel 2006, ha esaminato 19 studi su un totale di 1.084 pazienti.[22] Ha concluso che un terzo ha raggiunto un'eccellente riduzione della frequenza delle crisi e metà dei pazienti ha ottenuto una buona riduzione.[3]

Una revisione sistematica nel 2016 ha trovato e analizzato sette studi randomizzati e controllati sulla dieta chetogenica in bambini e giovani con epilessia.[2] Gli studi sono stati condotti tra bambini e giovani per i quali le droghe non sono riuscite a controllare i loro attacchi, e solo una delle prove ha confrontato un gruppo assegnato a una dieta chetogenica con un gruppo non assegnato a uno.[16] Gli altri studi hanno confrontato tipi di diete o modi per introdurli per renderli più tollerabili.[2] Quasi il 40% dei bambini e dei giovani ha avuto la metà o meno convulsioni con la dieta rispetto al gruppo non assegnato alla dieta. Solo circa il 10% era ancora a dieta dopo alcuni anni.[2] Gli effetti avversi come la fame e la perdita di energia in quel trial erano comuni, con circa il 30% che sperimentava stitichezza.[16]

Una revisione sistematica nel 2018 ha esaminato sedici studi sulla dieta chetogenica negli adulti. Ha concluso che il trattamento stava diventando più popolare per quel gruppo di pazienti, che l'efficacia negli adulti era simile ai bambini, gli effetti collaterali relativamente miti. Tuttavia, molti pazienti hanno rinunciato alla dieta, per vari motivi, e alla qualità delle prove inferiori agli studi sui bambini. I problemi di salute comprendono alti livelli di lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), alto colesterolo totale e perdita di peso.[23]

Indicazioni e controindicazioni

Gli esperti sulla dieta chetogenica raccomandano di essere fortemente considerati per i bambini con epilessia incontrollata che hanno provato e fallito due o tre farmaci anticonvulsivi;[9] la maggior parte dei bambini che iniziano la dieta chetogenica hanno fallito almeno tre volte questo numero.[24]

La dieta chetogenica è indicata come trattamento aggiuntivo (aggiuntivo) nei bambini e nei giovani con epilessia resistente ai farmaci.[25][26] È approvato dalle linee guida cliniche nazionali in Scozia,[26] Inghilterra e Galles[25] e rimborsati da quasi tutte le compagnie assicurative statunitensi.[27] I bambini con una lesione focale (un singolo punto di anormalità cerebrali che causa l'epilessia) che farebbero candidati idonei per la chirurgia hanno maggiori probabilità di diventare liberi da crisi con la chirurgia rispetto alla dieta chetogenica.[9][28] Circa un terzo dei centri di epilessia che offrono la dieta chetogenica offrono anche una terapia dietetica agli adulti. Alcuni clinici ritengono che le due varianti dietetiche meno restrittive - il trattamento con indice glicemico basso e la dieta Atkins modificata - siano più appropriate per adolescenti e adulti.[9] Una forma liquida della dieta chetogenica è particolarmente facile da preparare e ben tollerata dai bambini in formula e dai bambini alimentati con sondino.[5][29]

I sostenitori della dieta raccomandano di prenderlo seriamente in considerazione dopo che due farmaci hanno fallito, poiché la possibilità che altri farmaci abbiano successo è solo del 10%.[9][30][31] La dieta può essere considerata prima per alcune epilessia e sindromi genetiche in cui ha mostrato particolare utilità. Questi includono la sindrome di Dravet, gli spasmi infantili, l'epilessia mioclonica-astatica e il complesso di sclerosi tuberosa.[9][32]

Un sondaggio condotto nel 2005 su 88 neurologi pediatrici negli Stati Uniti ha rilevato che il 36% ha regolarmente prescritto la dieta dopo che tre o più farmaci avevano fallito; Il 24% ha occasionalmente prescritto la dieta come ultima risorsa; Il 24% aveva prescritto la dieta solo in alcuni rari casi; e il 16% non ha mai prescritto la dieta. Ci sono diverse possibili spiegazioni per questo divario tra prove e pratica clinica.

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