Appendicite

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Appendicite
Sinonimi epityphlitis[1]
Un'appendice acutamente infiammata e allargata, tagliata longitudinalmente.
Specialità Chirurgia generale
Sintomi Dolore addominale inferiore destro, vomito, diminuzione dell'appetito[2]
complicazioni Infiammazione addominale, sepsi[3]
Metodo diagnostico Basato su sintomi, imaging medico, esami del sangue[4]
Diagnosi differenziale Adenite mesenterica, colecistite, ascesso psoas, aneurisma dell'aorta addominale[5]
Trattamento Rimozione chirurgica dell'appendice, antibiotici[6][7]
Frequenza 11,6 milioni (2015)[8]
morti 50,100 (2015)[9]

L'appendicite è un'infiammazione dell'appendice.[2] I sintomi includono comunemente dolore addominale inferiore destro, nausea, vomito e diminuzione dell'appetito.[2] Tuttavia, circa il 40% delle persone non ha questi sintomi tipici.[2] Le gravi complicanze di un'appendice rotta includono un'infiammazione diffusa e dolorosa del rivestimento interno della parete addominale e della sepsi.[3]

L'appendicite è causata da un blocco della porzione cava dell'appendice.[10] Questo è più comunemente dovuto a una "pietra" calcificata fatta di feci.[6] Anche il tessuto linfoide infiammato da un'infezione virale, parassiti, calcoli biliari o tumori può causare il blocco.[6] Questo blocco porta a maggiori pressioni nell'appendice, alla riduzione del flusso sanguigno ai tessuti dell'appendice e alla crescita batterica all'interno dell'appendice che causa infiammazione.[6][11] La combinazione di infiammazione, riduzione del flusso sanguigno nell'appendice e distensione dell'appendice provoca lesioni ai tessuti e morte dei tessuti.[12] Se questo processo non viene trattato, l'appendice può scoppiare, rilasciando batteri nella cavità addominale, portando a maggiori complicazioni.[12][13]

La diagnosi di appendicite si basa in gran parte sui segni e sui sintomi della persona.[11] Nei casi in cui la diagnosi non è chiara, possono essere utili osservazione ravvicinata, imaging medico e test di laboratorio.[4] I due test di imaging più comuni utilizzati sono un'ecografia e una tomografia computerizzata (TC).[4] La scansione TC ha dimostrato di essere più accurata degli ultrasuoni nel rilevare l'appendicite acuta.[14] Tuttavia, l'ecografia può essere preferita come primo test di imaging nei bambini e nelle donne in gravidanza a causa dei rischi associati all'esposizione alle radiazioni da scansioni TC.[4]

Il trattamento standard per l'appendicite acuta è la rimozione chirurgica dell'appendice.[6][11] Questo può essere fatto da un'incisione aperta nell'addome (laparotomia) o attraverso alcune incisioni più piccole con l'aiuto di telecamere (laparoscopia). La chirurgia riduce il rischio di effetti collaterali o morte associati alla rottura dell'appendice.[3] Gli antibiotici possono essere ugualmente efficaci in alcuni casi di appendicite non rotta.[7] È una delle cause più comuni e significative di dolore addominale grave che si manifesta rapidamente. Nel 2015 si sono verificati circa 11,6 milioni di casi di appendicite che hanno provocato circa 50.100 decessi.[8][9] Negli Stati Uniti, l'appendicite è la causa più comune di dolore addominale improvviso che richiede un intervento chirurgico.[2] Ogni anno negli Stati Uniti, più di 300.000 persone con appendicite hanno rimosso chirurgicamente la loro appendice.[15] Reginald Fitz è accreditato di essere stato il primo a descrivere la condizione nel 1886.[16]

segni e sintomi

Posizione dell'appendice nel sistema digestivo

La presentazione di appendicite acuta include dolore addominale, nausea, vomito e febbre. Come l'appendice diventa più gonfio e infiammato, inizia a irritare la parete addominale adiacente. Ciò porta alla localizzazione del dolore nel quadrante inferiore destro. Questa classica migrazione del dolore non può essere vista nei bambini sotto i tre anni. Questo dolore può essere indotto attraverso i segni e può essere grave. I segni includono reperti localizzati nella fossa iliaca destra. La parete addominale diventa molto sensibile alla pressione delicata (palpazione). Vi è un forte dolore al rilascio improvviso di pressione profonda nel basso addome (tenerezza rimbalzo). Se l'appendice è retrocecale (localizzata dietro il cieco), anche la pressione profonda nel quadrante inferiore destro potrebbe non riuscire a suscitare tenerezza (appendice silenziosa). Questo perché il cieco, disteso con gas, protegge l'appendice infiammata dalla pressione. Allo stesso modo, se l'appendice si trova interamente all'interno della pelvi, di solito c'è completa assenza di rigidità addominale. In questi casi, un esame rettale digitale suscita sensibilità nella sacca rettale. La tosse causa tenerezza particolare in quest'area (il punto di McBurney), storicamente chiamata segno di Dunphy.

Le cause

L'appendicite acuta sembra essere il risultato finale di un'ostruzione primaria dell'appendice.[17][10] Una volta che si verifica questa ostruzione, l'appendice si riempie di muco e rigonfiamenti. Questa continua produzione di muco porta a maggiori pressioni all'interno del lume e delle pareti dell'appendice. L'aumento della pressione provoca trombosi e occlusione dei piccoli vasi e la stasi del flusso linfatico. A questo punto, il recupero spontaneo si verifica raramente. Mentre l'occlusione dei vasi sanguigni progredisce, l'appendice diventa ischemica e quindi necrotica. Quando i batteri iniziano a filtrare attraverso le pareti morenti, il pus si forma all'interno e intorno all'appendice (suppurazione). Il risultato finale è la rottura appendicolare (una "appendice a raffica") che causa la peritonite, che può portare alla sepsi e alla fine alla morte. Questi eventi sono responsabili del dolore addominale lentamente in evoluzione e di altri sintomi comunemente associati.[12]

Gli agenti causali includono bezoari, corpi estranei, traumi, vermi intestinali, linfoadenite e, più comunemente, depositi fecali calcificati noti come appendicoliti o fecoliti.[18][19] Il verificarsi di ostruzione delle fecaliti ha attirato l'attenzione poiché la loro presenza nelle persone con appendicite è maggiore nei paesi sviluppati rispetto a quelli in via di sviluppo.[20] Inoltre una fecalite appendicolare è comunemente associata ad appendicite complicata.[21] Stasi e arresto fecali possono giocare un ruolo, come dimostrato da persone con appendicite acuta che hanno meno movimenti intestinali a settimana rispetto ai controlli sani.[19][22]

Si riteneva che l'insorgenza di una fecalith nell'appendice fosse attribuita a un serbatoio di ritenzione fecale del lato destro nel colon ea un tempo di transito prolungato. Tuttavia, negli studi successivi non è stato osservato un tempo di transito prolungato.[23] Dai dati epidemiologici, è stato affermato che la malattia diverticolare e i polipi adenomatosi erano sconosciuti e il cancro del colon estremamente raro nelle comunità esenti da appendicite.[24][25] E 'stato dimostrato che l'appendicite acuta si presenta antecedente al cancro nel colon e nel retto.[26] Diversi studi offrono prove che un basso apporto di fibre è coinvolto nella patogenesi dell'appendicite.[27][28][29] Questo basso apporto di fibre alimentari è in accordo con il verificarsi di un serbatoio fecale con lato destro e il fatto che la fibra alimentare riduce il tempo di transito.[30]

Diagnosi

Appendicite osservata nell'imaging TC

La diagnosi si basa su una storia clinica (sintomi) e un esame fisico che possono essere supportati da un'elevazione di globuli bianchi neutrofili e studi di imaging, se necessario. (I neutrofili sono i globuli bianchi primari che rispondono a un'infezione batterica). Le storie si dividono in due categorie, tipiche e atipiche.

L'appendicite tipica comprende diverse ore di dolore addominale generalizzato che inizia nella regione dell'ombelico con anoressia associata, nausea o vomito. Il dolore si "localizza" nel quadrante inferiore destro dove la tenerezza aumenta di intensità. È possibile che il dolore si localizzi nel quadrante inferiore sinistro nelle persone con situs inversus totalis. La combinazione di dolore, anoressia, leucocitosi e febbre è classica.

Le storie atipiche mancano di questa tipica progressione e possono includere il dolore nel quadrante inferiore destro come sintomo iniziale. L'irritazione del peritoneo (all'interno del rivestimento della parete addominale) può portare ad un aumento del dolore al movimento, o sobbalzi, ad esempio andare oltre i speedbumps.[31] Le storie atipiche spesso richiedono l'imaging con la scansione ad ultrasuoni o TC.[32]

Clinico

  • Segno di Aure-Rozanova: aumento del dolore alla palpazione con il dito nel triangolo Petit destro (può essere un Shchetkin-Bloomberg positivo).[33]
  • Segno di Bartomier-Michelson: aumento del dolore alla palpazione nella regione iliaca destra mentre la persona esaminata si trova sul lato sinistro rispetto a quando si trova sulla schiena.[33]
  • Segno di Dunphy: dolore aumentato nel quadrante inferiore destro con tosse.[34]
  • Segno di hamburger: il paziente rifiuta di mangiare (l'anoressia è specifica all'80% per l'appendicite)[35]
  • Il segno di Kocher (Kosher): dalla storia medica della persona, l'inizio del dolore nella regione ombelicale con un successivo spostamento nella regione iliaca destra.[33]
  • Segno di Massouh: sviluppato e popolare nel sud-ovest dell'Inghilterra, l'esaminatore esegue uno scatto deciso con il suo indice e il medio attraverso l'addome dal processo xifoideo a sinistra e la fossa iliaca destra. Un segno di Massouh positivo è una smorfia della persona che viene esaminata su un lato destro (e non a sinistra).[36]
  • Segno di otturatore: la persona che sta valutando giace su di lei o sulla sua schiena con l'anca e il ginocchio entrambi flessi a novanta gradi. L'esaminatore tiene la caviglia della persona con una mano e il ginocchio con l'altra mano. L'esaminatore ruota l'anca spostando la caviglia della persona lontano dal suo corpo mentre consente al ginocchio di muoversi solo verso l'interno. Un test positivo è il dolore con la rotazione interna dell'anca.[37]
  • Il segno Psoas, noto anche come "segno di Obraztsova", è il dolore del quadrante inferiore che viene prodotto con l'estensione passiva dell'anca destra o con la flessione attiva dell'anca destra della persona in posizione supina. Il dolore che viene provocato è dovuto all'infiammazione del peritoneo sovrastante i muscoli ileopsoas e all'infiammazione dei muscoli psoas stessi. Raddrizzare la gamba causa dolore perché allunga questi muscoli, mentre flettere l'anca attiva il ileopsoas e provoca dolore.[37]
  • Segno di Rovsing: dolore nel quadrante addominale in basso a destra con continua palpazione profonda a partire dalla fossa iliaca sinistra verso l'alto (in senso antiorario lungo il colon). Il pensiero è che ci sarà una maggiore pressione intorno all'appendice spingendo il contenuto intestinale e l'aria verso la valvola ileo-cecale provocando dolore addominale destro.[38]
  • Segno di Sitkovskiy (Rosenstein): l'aumento del dolore nella regione iliaca destra mentre la persona viene esaminata si trova sulla sua sinistra.[39]

Test del sangue e delle urine

Mentre non esiste un test di laboratorio specifico per l'appendicite, viene eseguito un esame emocromocitometrico completo (CBC) per verificare la presenza di segni di infezione. Sebbene il 70-90% delle persone con appendicite possa avere un conteggio elevato dei globuli bianchi (WBC), ci sono molte altre condizioni addominali e pelviche che possono causare un aumento del conteggio dei globuli bianchi.[40] A causa della sua bassa sensibilità e specificità, il WBC non è considerato un buon indicatore dell'appendicite.[14]

L'analisi delle urine generalmente non mostra l'infezione, ma è importante per determinare lo stato della gravidanza, in particolare la possibilità di una gravidanza extrauterina nelle donne in età fertile. L'analisi delle urine è anche importante per escludere un'infezione del tratto urinario come causa del dolore addominale. La presenza di più di 20 WBC per campo ad alta potenza nelle urine è più suggestiva di una malattia del tratto urinario.[40]

Imaging

Nei bambini l'esame clinico è importante per determinare quali bambini con dolore addominale dovrebbero ricevere una visita chirurgica immediata e quali dovrebbero ricevere l'imaging diagnostico.[41] A causa dei rischi per la salute di esporre i bambini alle radiazioni, l'ecografia è la prima scelta preferita perché la TC sia un follow-up legittimo se l'ecografia è inconcludente.[42][43][44] La TC è più accurata degli ultrasuoni per la diagnosi di appendicite negli adulti e negli adolescenti. La TC ha una sensibilità del 94%, una specificità del 95%. L'ecografia ha avuto una sensibilità globale dell'86%, una specificità dell'81%.[45]

ultrasuono

Immagine ad ultrasuoni di appendicite acuta

L'ecografia addominale, preferibilmente con ecografia doppler, è utile per rilevare l'appendicite, specialmente nei bambini. Gli ultrasuoni possono mostrare la raccolta di fluidi liberi nella fossa iliaca destra, insieme a un'appendice visibile con aumento del flusso sanguigno quando si utilizza il color Doppler e la non comprimibilità dell'appendice, poiché si tratta essenzialmente di un ascesso murato. Altri segni ecografici secondari di appendicite acuta includono la presenza di grasso mesenterico ecogeno che circonda l'appendice e lo shadowing acustico di un'appendicolite.[46] In alcuni casi (circa il 5%),[47] l'ecografia della fossa iliaca non rivela alcuna anormalità nonostante la presenza di appendicite. Questo risultato falso negativo è particolarmente vero per l'appendicite precoce prima che l'appendice si distenda significativamente. Inoltre, i risultati falsi negativi sono più comuni negli adulti in cui quantità maggiori di grassi e gas intestinali rendono tecnicamente difficile visualizzare l'appendice. Nonostante queste limitazioni, l'imaging ecografico in mani esperte può spesso distinguere tra appendicite e altre malattie con sintomi simili. Alcune di queste condizioni includono l'infiammazione dei linfonodi vicino all'appendice o il dolore proveniente da altri organi pelvici come le ovaie o le tube di Falloppio.

  • File: UOTW 45 - Ultrasuoni della settimana 1.webmRiproduci contenuti multimediali

    Ultrasuoni che mostrano appendicite e appendicite[48]

  • Ultrasuoni che mostrano appendicite e appendicite[48]

  • Ultrasuono di una normale appendice per il confronto

  • Un'appendice normale senza e con compressione. L'assenza di comprensibilità indica l'appendicite.[46]

Tomografia computerizzata

Una scansione TC che dimostra un'appendicite acuta (notare che l'appendice ha un diametro di 17,1 mm e vi è una striscia di grasso circostante)
Una fecalith contrassegnata dalla freccia che ha provocato un'appendicite acuta.

Dove è facilmente disponibile, la tomografia computerizzata (CT) è diventata frequentemente utilizzata, specialmente nelle persone la cui diagnosi non è evidente nella storia e nell'esame obiettivo. Le preoccupazioni riguardo alle radiazioni tendono a limitare l'uso della TC nelle donne in gravidanza e nei bambini, in particolare con l'uso sempre più diffuso della risonanza magnetica.[49][50]

L'accurata diagnosi di appendicite è a più livelli, con la dimensione dell'appendice che ha il più alto valore predittivo positivo, mentre le caratteristiche indirette possono aumentare o diminuire la sensibilità e la specificità. Una dimensione di oltre 6 mm è sensibile al 95% e specifica per l'appendicite.[51]

Tuttavia, poiché l'appendice può essere riempita con materiale fecale, causando distensione intraluminale, questo criterio ha mostrato un'utilità limitata nelle più recenti metanalisi.[52] Questo è in contrasto con gli ultrasuoni, in cui la parete dell'appendice può essere più facilmente distinta dalle feci intraluminali. In tali scenari, le caratteristiche secondarie come l'aumento della parete maggiore rispetto all'intestino adiacente e l'infiammazione del grasso circostante, o l'arto grasso, possono essere di supporto alla diagnosi, sebbene la loro assenza non la precluda. Nei casi gravi con perforazione, può essere visto un phlegmon o ascesso adiacente. Può anche risultare una densa stratificazione del liquido nel bacino, correlata al versamento pus o enterico. Quando i pazienti sono magri o più giovani, la relativa assenza di grasso può rendere difficile vedere l'appendice e l'arto grasso circostante.[52]

Risonanza magnetica

L'uso di risonanza magnetica è diventato sempre più comune per la diagnosi di appendicite nei bambini e nelle pazienti in gravidanza a causa del dosaggio di radiazioni che, sebbene di rischio quasi trascurabile negli adulti sani, possono essere dannosi per i bambini o il bambino in fase di sviluppo. In gravidanza, è stato riscontrato che è più utile durante il secondo e il terzo trimestre, in particolare perché l'utero che si allarga sposta l'appendice, rendendola difficile da trovare con gli ultrasuoni. L'increspatura periappendiciale che viene riflessa sulla TC da increspatura di grasso sulla risonanza magnetica appare come un aumento del segnale del fluido sulle sequenze pesate in T2. Le gravidanze del primo trimestre di solito non sono candidate alla risonanza magnetica, poiché il feto sta ancora subendo l'organogenesi e non ci sono studi a lungo termine per quanto riguarda i suoi potenziali rischi o effetti collaterali.[53]

raggi X

Appendicolite come si vede sulla semplice radiografia

In generale, la radiografia addominale semplice (PAR) non è utile nel fare la diagnosi di appendicite e non dovrebbe essere abitualmente ottenuta da una persona valutata per l'appendicite.[54][55] I film addominali normali possono essere utili per il rilevamento di calcoli ureterali, ostruzione del piccolo intestino o ulcera perforata, ma queste condizioni sono raramente confuse con l'appendicite.[56] Una opalina fecalith può essere identificata nel quadrante inferiore destro in meno del 5% delle persone valutate per l'appendicite.[40] Un clistere di bario ha dimostrato di essere uno strumento diagnostico inadeguato per l'appendicite. Mentre il fallimento dell'appendice da riempire durante un clistere di bario è stato associato ad appendicite, fino al 20% delle appendici normali non si riempie.[56]

Sistemi di punteggio

Non esiste un sistema di punteggio eccellente per determinare se un bambino ha l'appendicite.[57] Il punteggio Alvarado e il punteggio dell'appendicite pediatrica sono utili ma non definitivi.[57]

Il punteggio Alvarado è il sistema di punteggio più utilizzato. Un punteggio inferiore a 5 suggerisce una diagnosi di appendicite, mentre un punteggio di 7 o più è predittivo di appendicite acuta.In una persona con un punteggio equivoco di 5 o 6, è possibile utilizzare una TC o un esame ecografico per ridurre il tasso di appendicectomia negativa.

Punteggio Alvarado
Dolore alla fossa iliaca destra migratoria 1 punto
Anoressia 1 punto
Nausea e vomito 1 punto
Giusta tenerezza della fossa iliaca 2 punti
Tenerezza addominale di rimbalzo 1 punto
Febbre 1 punto
Alto numero di globuli bianchi (leucocitosi) 2 punti
Spostamento a sinistra (neutrofili segmentati) 1 punto
Punteggio totale 10 punti

Patologia

La diagnosi definitiva si basa sulla patologia. Il riscontro istologico dell'appendicite è l'infiltrato neutrofilo della muscolatura propria.

La periappendicite, l'infiammazione dei tessuti attorno all'appendice, si trova spesso in combinazione con altre patologie addominali.[58]

  • Micrografia di appendicite e periappendicite. H & E macchia.

4.3
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