Malattia grassa non alcolica

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Malattia grassa non alcolica
Micrografia della steatosi epatica non alcolica, che mostra una marcata steatosi (il fegato grasso appare bianco). Macchia tricromica
Specialità Gastroenterologia

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è uno dei tipi di fegato grasso che si verifica quando si deposita grasso (steatosi) nel fegato a causa di cause diverse dall'uso eccessivo di alcol. La steatoepatite non alcolica (NASH) è il sottotipo più avanzato e veloce della NAFLD.[1] La NAFLD è la malattia epatica più comune nei paesi sviluppati.[2]

La NAFLD è correlata all'insulino resistenza e alla sindrome metabolica; a partire dal 2017 una combinazione di dieta migliorata ed esercizio fisico sembra essere il modo più efficiente per gestire la NAFLD e ridurre la resistenza all'insulina.[3] Può rispondere a trattamenti originariamente sviluppati per altri stati insulino-resistenti (ad esempio diabete mellito di tipo 2) come metformina e tiazolidinedioni.[4] Fino all'80% delle persone obese ha la malattia e fino al 20% delle persone di peso normale potrebbe svilupparlo.[5] Si stima che il 24% della popolazione mondiale sia colpita nel 2017.[5] Mentre in gran parte sconosciuta negli anni 2000,[6] NASH e NAFLD sono la principale causa di malattia epatica cronica a partire dal 2017.[5]

Circa il 12-25% delle persone negli Stati Uniti ha NAFLD,[7] mentre la NASH colpisce tra il 2 e il 5% delle persone negli Stati Uniti.[7] Il carico economico annuale è stato stimato in US $ 103 miliardi negli Stati Uniti nel 2016.[5]

Le linee guida ufficiali sono fornite dal 2016 da alcune istituzioni come l'Associazione americana per lo studio delle malattie del fegato (AASLD) e l'Istituto nazionale per l'eccellenza della salute e della cura del Regno Unito (NICE).[4][8][9]

segni e sintomi

La NAFLD può causare sintomi correlati a disfunzione epatica. La NAFLD può essere diagnosticata accidentalmente dopo anormali test di funzionalità epatica durante esami del sangue di routine o dopo che una biopsia ha rilevato una steatosi epatica. In effetti, in caso di sintomi o segni attribuibili a malattie del fegato o quando i test mostrano anormalità chimiche del fegato, la NAFLD deve essere sospettata e indagata. Tuttavia, quando non vengono segnalati sintomi o segni attribuibili a malattie epatiche o quando i test mostrano una normale chimica del fegato, ma viene rilevata una steatosi epatica, altri fattori di rischio metabolici (ad esempio obesità, diabete mellito, dislipidemia) e cause alternative come l'alcol devono essere indagato[8]

I pazienti possono lamentare affaticamento, malessere e fastidiosi disturbi addominali del quadrante superiore destro. Si può notare un lieve ittero, sebbene sia raro.

L'AASLD definisce la NAFLD come: evidenza di steatosi epatica e assenza di un altro fattore che potrebbe spiegare l'accumulo di grasso nel fegato, come l'alcol (oltre 21 g / settimana per gli uomini e 14 g / settimana per le donne), steatosi indotta da farmaci , ereditarietà o carenze di nutrizione parenterale come colina.[8]

Fattori di rischio

La NAFLD è associata all'insulino-resistenza e alla sindrome metabolica (obesità, iperlipidemia combinata, diabete mellito (tipo II) e ipertensione), nonché resistenza all'insulina, transaminasi persistentemente elevate, età avanzata e BMI, panipopituitarismo e ipossia causata dal sonno ostruttivo apnea, con alcuni di loro che sono forti predittori della progressione della malattia.[1][5][10][11]

In particolare, le persone non-obese affette da NAFLD ("lean NAFLD") hanno una sensibilità insulinica alterata, spesso sedentaria, un aumento del rischio cardiovascolare e un aumento dei livelli di lipidi epatici, essendo la conseguenza della ridotta capacità di immagazzinare il grasso e ridotta funzione mitocondriale nel tessuto adiposo e aumento della lipogenesi epatica de novo.[5]

Sebbene controverso, il sesso maschile potrebbe essere un fattore di rischio per la NAFLD, poiché la NAFLD è stata osservata 2 volte più prevalente negli uomini rispetto alle donne.[8]

Genetica

Sono anche noti i fattori di rischio genetici di NAFLD. La famiglia T2DM del 66,67% ha riferito che più di un membro della famiglia ha NAFLD. Inoltre, le persone ispaniche hanno una maggiore prevalenza di NAFLD rispetto ai bianchi, mentre la più bassa suscettibilità è osservata negli individui neri. Due mutazioni genetiche per questa suscettibilità sono state identificate e convalidate in grandi coorti, i polimorfismi a singolo nucleotide non-sinonimo (SNPs) in PNPLA3 (codificante proteina 3 contenente fosfolipasi di tipo patatinico) e TM6SF2 (codificante transmembrane 6 superfamily member 2) .[5]

Sebbene la NAFLD abbia una componente genetica, l'AASLD sconsiglia di selezionare i membri della famiglia in quanto non vi è sufficiente conferma dell'ereditarietà,[8] sebbene ci siano alcune prove dall'aggregazione familiare e studi gemelli.[5]

fisiopatologia

Si considera che la NAFLD copra uno spettro di attività della malattia. Questo spettro inizia come accumulo di grasso nel fegato (steatosi epatica). Un fegato può rimanere grasso senza disturbare la funzionalità epatica, ma variando i meccanismi e possibili insulti al fegato, può anche progredire diventare steatoepatite non alcolica (NASH), uno stato in cui la steatosi è associata a infiammazione e fibrosi (steatoepatite).

Un meccanismo discusso propone un "secondo colpo", o un ulteriore danno, tale da causare un cambiamento che porta dalla steatosi epatica all'infiammazione epatica. Lo stress ossidativo, gli squilibri ormonali e le anomalie mitocondriali sono potenziali cause di questo fenomeno di "secondo impatto".

Diagnosi

Una biopsia epatica (esame tissutale) è l'unico test ampiamente accettato (gold standard) che distingue definitivamente la NASH da altre forme di malattia epatica e può essere utilizzato per valutare la gravità dell'infiammazione e la fibrosi risultante.[4] Per i bambini e i giovani, si consiglia l'ecografia del fegato.[4]

Risultati comuni sono elevati enzimi epatici e un'ecografia del fegato che mostra la steatosi. Un ultrasuono può anche essere usato per escludere problemi di calcoli biliari (colelitiasi). Secondo le linee guida NICE, è sconsigliato testare i livelli degli enzimi per escludere la NAFLD, poiché sono spesso entro il range normale anche nelle malattie avanzate.[1][5][4]

Alcuni esami del sangue sono utili per confermare la diagnosi o escludere gli altri. Includono il tasso di sedimentazione degli eritrociti, il glucosio, l'albumina e la funzione renale. Poiché il fegato è importante per la produzione di proteine ​​utilizzate nella coagulazione del sangue, alcuni studi correlati alla coagulazione sono spesso eseguiti in particolare l'INR (rapporto normalizzato internazionale). Nelle persone con fegato grasso con danno infiammatorio associato (steatoepatite) gli esami del sangue vengono solitamente utilizzati per escludere l'epatite virale (epatite A, B, C e herpesvirus come EBV o CMV), la rosolia e le malattie autoimmuni. L'attività bassa della tiroide è più diffusa nei pazienti NASH che verrebbero rilevati determinando il TSH.[12]

Alcuni esami del sangue basati su biomarker sono stati sviluppati ma dal 2011 il loro uso non è stato ampiamente adottato.[13]

Secondo le linee guida AASLD, la biopsia epatica deve essere presa in considerazione nei pazienti con NAFLD che sono ad aumentato rischio di avere steatoepatite e / o fibrosi avanzata, ma solo quando sono escluse tutte le altre malattie croniche del fegato concorrenti (come il fegato alcolico). La presenza di una sindrome metabolica, punteggio di fibrosi NAFLD (FIB-4) o rigidità epatica (misurata mediante VCTE o MRE) può essere utilizzata per identificare i pazienti a maggior rischio di steatoepatite o fibrosi avanzata. Inoltre, i pazienti con NAFLD devono essere considerati per lo screening per HCC (cancro del fegato) e varici gastroesofagee.[8]

Gestione

Modifica dello stile di vita

Una combinazione di dieta migliorata ed esercizio fisico sembra essere il modo più efficiente per gestire la NAFLD e ridurre la resistenza all'insulina.[3][14] Il supporto motivazionale, come nella terapia cognitivo-comportamentale, è utile, poiché la maggior parte delle persone con NAFLD non percepisce la propria condizione come una malattia e quindi ha una bassa motivazione a cambiare.[15][4][1][8]

Dieta

Il trattamento della NAFLD in genere comporta consulenza per migliorare la nutrizione.[16][1] Le persone con NAFLD potrebbero beneficiare di una dieta moderata o povera di carboidrati e di una dieta povera di grassi.[17][1] La dieta mediterranea ha anche mostrato risultati promettenti in uno schema di 6 settimane nella riduzione dell'infiammazione e della fibrosi indotta dal NASH, indipendentemente dalla perdita di peso[1][15][18]

Le linee guida di NICE includono raccomandazioni per la vitamina E, sebbene non sia utile per tutte le persone con NAFLD.[4][1] Il NICE sconsiglia l'integrazione con acidi grassi omega-3 poiché gli studi randomizzati sono stati inconcludenti,[1][4] sebbene precedenti revisioni sistematiche abbiano rilevato che la supplementazione di acidi grassi omega-3 in quelli con NAFLD / NASH che utilizzano dosi prossime o superiori a 1 grammo al giorno (dose mediana di 4 grammi / giorno con durata mediana di 6 mesi di trattamento) è stata associata a miglioramenti del grasso epatico.[19][15] Secondo le linee guida AASLD, «gli acidi grassi omega-3 non devono essere usati come trattamento specifico di NAFLD o NASH, ma possono essere considerati per trattare l'ipertrigliceridemia nei pazienti con NAFLD».[8]

Il caffè e il tè sembrano avere effetti benefici, sebbene siano necessari ulteriori studi.[20]

L'alcol è un fattore aggravante e dovrebbe essere evitato da persone con NAFLD o NASH.[8][4][1][21] Esistono alcune prove del fatto che un'elevata assunzione di fruttosio aumenta la proporzione di grassi nel fegato, pertanto è opportuno evitare bevande con sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio.[15]

Attività fisica

La perdita di peso può migliorare il processo nei pazienti obesi, in particolare per le persone obese o in sovrappeso. Le attività fisiche e le diete simili sono consigliate per le persone obese e in sovrappeso e per le persone con NAFLD se sono in sovrappeso.[4] Sebbene l'attività fisica sia meno importante per la perdita di peso rispetto agli adattamenti dietetici (per ridurre l'assunzione di calorie),[15] il NICE consiglia l'attività fisica per ridurre il grasso del fegato, anche se non vi è alcuna riduzione di peso.[4][1] Infatti, la perdita di peso, attraverso l'esercizio o la dieta, si è dimostrata il modo più efficace per ridurre il grasso del fegato e aiutare la remissione della NASH e della fibrosi.[15] L'esercizio da solo può prevenire o ridurre la steatosi epatica, ma non è noto se possa migliorare tutti gli altri aspetti del fegato, pertanto è consigliato un approccio combinato con l'esercizio e la dieta.[8][3]L'esercizio aerobico può essere più efficace dell'allenamento di resistenza, sebbene vi siano risultati contraddittori.[1][22] L'allenamento vigoroso è preferibile a un allenamento moderato, poiché è stato dimostrato che solo un allenamento ad alta intensità riduce le possibilità che la NASH si sviluppi in una steatoepatite o in una fibrosi avanzata.[1][23]

medicazione

Le linee guida AASLD e NICE raccomandano che i trattamenti farmacologici debbano mirare principalmente a migliorare le patologie epatiche e dovrebbero generalmente essere limitati a quelli con NASH e fibrosi provati per la biopsia.[8][4]

Nessun farmaco specifico per NAFLD o NASH è stato approvato nel 2015, sebbene i farmaci antiglicemici possano aiutare nella perdita di grasso nel fegato. Mentre molti trattamenti sembrano migliorare i marcatori biochimici come i livelli di alanina transaminasi, la maggior parte non ha mostrato di invertire istologicamente

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