Fascia gastrica regolabile

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Fascia gastrica regolabile
Schema di una banda gastrica regolabile
ICD-9-CM 44.95[1]
Illustrazione di bendaggio gastrico regolabile

Una fascia gastrica regolabile per via laparoscopica, comunemente denominata banda lap, banda o LAGB, è un dispositivo gonfiabile in silicone posizionato intorno alla parte superiore dello stomaco per il trattamento dell'obesità, destinato a ridurre il consumo di cibo.

Chirurgia fascia gastrica regolabile è un esempio di chirurgia bariatrica progettato per pazienti obesi con un indice di massa corporea (BMI) di 40 o maggiore o tra 35 e 40 nei casi di pazienti con determinate comorbidità che sono noti per migliorare con perdita di peso, come apnea del sonno, diabete, artrosi, GERD, ipertensione (pressione alta), o sindrome metabolica, tra gli altri.

Nel febbraio 2011, la FDA (Food and Drug Administration) statunitense ha esteso l'approvazione delle bande gastriche regolabili a pazienti con un BMI tra i 30 ei 40 anni e una condizione medica correlata al peso, come il diabete o l'ipertensione. Tuttavia, una fascia gastrica regolabile può essere utilizzata solo dopo aver provato altri metodi come dieta ed esercizio fisico.[2]

Principio di funzionamento

La fascia gonfiabile è posizionata attorno alla parte superiore dello stomaco per creare una tasca per lo stomaco più piccola. Questo rallenta e limita la quantità di cibo che può essere consumato in una volta, dando così l'opportunità per il senso di sazietà da soddisfare con il rilascio del peptide YY (PYY). Non riduce il tempo di svuotamento gastrico. L'individuo ottiene una perdita di peso sostenuta scegliendo opzioni alimentari sane, limitando l'assunzione e il volume di cibo, riducendo l'appetito e il progresso del cibo dalla porzione superiore dello stomaco alla digestione della porzione inferiore.[3]

Secondo l'American Society for Metabolic Bariatric Surgery, la chirurgia bariatrica non è un'opzione facile per chi soffre di obesità. È un passo drastico e comporta i soliti dolori e rischi di qualsiasi intervento chirurgico gastrointestinale maggiore.

Tuttavia, il bendaggio gastrico è la chirurgia meno invasiva del suo genere ed è completamente reversibile, con un'altra operazione "keyhole". Il bendaggio gastrico viene eseguito mediante chirurgia laparoscopica e di solito si traduce in una degenza ospedaliera più breve, recupero più rapido, cicatrici più piccole e meno dolore rispetto alle procedure chirurgiche aperte. Poiché nessuna parte dello stomaco viene pinzata o rimossa, e gli intestini del paziente non vengono re-indirizzati, lui o lei può continuare ad assorbire i nutrienti dal cibo normalmente. Le fasce gastriche sono fatte interamente di materiali biocompatibili, quindi sono in grado di rimanere nel corpo del paziente senza causare danni.

Tuttavia, non tutti i pazienti sono adatti alla laparoscopia. I pazienti che sono estremamente obesi, che hanno avuto un precedente intervento chirurgico addominale o che hanno complicato problemi medici possono richiedere un approccio aperto.[4]

Posizionamento tramite chirurgia laparoscopica

L'inserimento chirurgico di una fascia gastrica regolabile viene spesso definito come una procedura di banda di giro o posizionamento di banda. Innanzitutto, una piccola incisione (in genere inferiore a 1,25 cm o 0,5 pollici) viene eseguita vicino all'ombelico. L'anidride carbonica (un gas che si trova naturalmente nel corpo) viene introdotta nell'addome per creare uno spazio di lavoro per il chirurgo. Quindi una piccola macchina fotografica laparoscopica viene posizionata attraverso l'incisione nell'addome. La fotocamera invia un'immagine dello stomaco e della cavità addominale a un monitor video. Dà al chirurgo una buona visione delle strutture chiave nella cavità addominale. Alcune piccole incisioni aggiuntive sono fatte nell'addome. Il chirurgo guarda il monitor video e lavora attraverso queste piccole incisioni usando strumenti con manici lunghi per completare la procedura. Il chirurgo crea un piccolo tunnel circolare dietro lo stomaco, inserisce la fascia gastrica attraverso il tunnel e blocca la fascia attorno allo stomaco.

Gli studi clinici di pazienti con chirurgia bariatrica laparoscopica (mini-invasiva) hanno riscontrato che si sentivano meglio, hanno trascorso più tempo a svolgere attività ricreative e fisiche, hanno beneficiato di una maggiore produttività ed opportunità economiche e avevano più fiducia in se stessi che prima dell'intervento chirurgico.[5]

Meccanica

Il posizionamento della fascia crea una piccola tasca nella parte superiore dello stomaco. Questo sacchetto contiene circa ½ tazza di cibo, mentre lo stomaco tipico contiene circa 6 tazze di cibo. La sacca si riempie rapidamente di cibo e la fascia rallenta il passaggio del cibo dalla busta alla parte inferiore dello stomaco.[6] Poiché la parte superiore dello stomaco si registra piena, il messaggio al cervello è che l'intero stomaco è pieno, e questa sensazione aiuta la persona ad essere affamata meno spesso, si sente piena più velocemente e per un periodo di tempo più lungo, mangia più piccola porzioni, e perdere peso nel tempo.[3]

Poiché i pazienti perdono peso, le fasce necessitano di aggiustamenti o "riempimenti" per garantire comfort ed efficacia.Il bendaggio gastrico viene regolato introducendo una soluzione salina in una piccola apertura di accesso posta appena sotto la pelle. utilizzato per evitare danni alla membrana della porta e prevenire perdite.[7] Esistono molti modelli di porte (ad esempio profilo alto e profilo basso) e possono essere posizionati in posizioni diverse in base alle preferenze del chirurgo, ma sono sempre collegati (tramite punti di sutura, punti metallici o un altro metodo) alla parete muscolare dentro e intorno il diaframma.

Le fasce gastriche regolabili contengono tra 4 e 12 cc di soluzione salina, a seconda del loro design. Quando la fascia viene gonfiata con una soluzione salina, pone la pressione intorno alla parte esterna dello stomaco. Questo riduce la dimensione del passaggio tra la sacca creata dalla parte superiore dello stomaco e lo stomaco inferiore e limita ulteriormente il movimento del cibo.Nel corso di diverse visite dal dottore, la banda viene riempita fino a quando non viene raggiunta la restrizione ottimale - né tanto sciolto che la fame non è controllata, né così stretta che il cibo non può muoversi attraverso il sistema digestivo. Il numero di aggiustamenti richiesti è un'esperienza individuale e non può essere previsto con precisione.

Tipi di bande regolabili

Realizza e Lap-Band

Nel mercato degli Stati Uniti, due tipi di bande gastriche regolabili sono stati approvati dalla FDA: Realize Band e Lap-Band. Il sistema Lap-Band ha ottenuto l'approvazione della FDA nel 2001.[8] Il dispositivo è disponibile in cinque diverse dimensioni e ha subito modifiche nel corso degli anni. Gli ultimi modelli, AP-L Lap-Band e Lap-Band AP-S, presentano una porta di iniezione standardizzata suturata nella pelle e riempiono volumi rispettivamente di 14 ml e 10 ml.[9]

La banda gastrica regolabile Realize ha ottenuto l'approvazione della FDA nel 2007.[10] Renditi conto che Band-C ha un range di regolazione del 14% maggiore rispetto a Realize Band. Sia Realize Band che Realize Band-C, tuttavia, sono di taglia unica. Il dispositivo si differenzia dalla serie AP Lap-Band attraverso la sua installazione con porta di iniezione senza sutura e una più ampia gamma di regolazioni isostatiche. Il volume di riempimento massimo per Realize Band è 9 ml, mentre il più recente Realize Band-C ha un volume di riempimento di 11 ml. Entrambi i volumi di riempimento rientrano in un intervallo di bassa pressione per evitare disagio o tensione alla banda.[11]

Altre due bande gastriche regolabili sono in uso al di fuori degli Stati Uniti: Heliogast e Midband. Nessuna delle due band è stata approvata dalla FDA. La Midband è stata la prima sul mercato nel 2000.[12] Al fine di preservare la parete gastrica in caso di sfregamento, il dispositivo non presenta spigoli vivi o irregolarità. È anche opaco ai raggi X, facilitando l'individuazione e la regolazione.[13] La fascia Heliogast è entrata nel mercato nel 2003. Il dispositivo è dotato di una banda aerodinamica per facilitare l'inserimento durante l'operazione.[14]

Indicazioni chirurgiche

In generale, il bendaggio gastrico è indicato per le persone per le quali si applicano tutte le seguenti condizioni:

  • Indice di massa corporea superiore a 40, o quelli che sono 100 sterline (7 pietre / 45 chilogrammi) o più rispetto al loro peso ideale stimato, secondo il National Institutes of Health,[4] o quelli con un IMC tra 30 e 40 con co-morbidità che possono migliorare con la perdita di peso (diabete di tipo 2, ipertensione, colesterolo alto, steatosi epatica non alcolica e apnea ostruttiva del sonno).[15]
  • Età compresa tra 18 e 55 anni (anche se ci sono medici che lavoreranno al di fuori di queste età, alcuni di 12 anni[16]).
  • Insuccesso della terapia dietetica sotto controllo medico (per circa 6 mesi).
  • Storia dell'obesità (fino a 5 anni).
  • Comprensione dei rischi e dei benefici della procedura e disponibilità a rispettare le sostanziali restrizioni dietetiche per tutta la vita necessarie per il successo a lungo termine.

Il bendaggio gastrico di solito non è raccomandato per le persone con uno dei seguenti:

  • Se la chirurgia o il trattamento rappresentano un rischio irragionevole per il paziente
  • Malattie endocrine non trattate come l'ipotiroidismo
  • Malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale come ulcere, esofagiti o morbo di Crohn.
  • Malattie cardiopolmonari gravi o altre condizioni che possono renderli poveri candidati chirurgici in generale.
  • Una reazione allergica ai materiali contenuti nella fascia o che hanno mostrato un'intolleranza al dolore nei dispositivi impiantati
  • Dipendenza da alcol o droghe
  • Persone con gravi difficoltà di apprendimento o disabilità cognitive o persone emotivamente instabili

Considerazioni speciali per la gravidanza

Se si considera la gravidanza, idealmente il paziente deve essere in condizioni nutrizionali ottimali prima o dopo il concepimento; la deflazione della fascia può essere richiesta prima di una concezione pianificata. La deflazione dovrebbe essere presa in considerazione nel caso in cui il paziente dovesse sperimentare la nausea mattutina. La fascia può rimanere sgonfiata durante la gravidanza e una volta che l'allattamento è completato, o se l'alimentazione del biberon, la fascia può essere gradualmente rigonfiata per aiutare la perdita di peso dopo il parto, se necessario.[17]

Si consiglia vivamente di prendere ulteriori precauzioni durante il rapporto sessuale dopo l'intervento chirurgico, poiché la rapida perdita di peso aumenta la fertilità. È necessario utilizzare sempre metodi efficaci di controllo delle nascite per evitare gravidanze indesiderate. Due esperti sono stati segnalati da esperti che potrebbero aiutare a spiegare questo aumento della fertilità: inversione della PCOS (sindrome dell'ovaio policistico) e riduzione dell'eccesso di estrogeni, prodotto dalle cellule adipose.[18]

Confronto con altri interventi bariatrici

A differenza di altre forme aperte di chirurgia per la perdita di peso (ad esempio chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y (RNY), diversione biliopancreatica (BPD) e Duodenal Switch (DS)), il bendaggio gastrico non richiede il taglio o la rimozione di alcuna parte del sistema digestivo. È rimovibile, richiede solo una procedura laparoscopica per rimuovere la fascia, dopo di che lo stomaco ritorna di solito alla sua normale dimensione pre-bendata, quindi non è insolito che una persona aumenti di peso dopo aver rimosso una fascia. Tuttavia, non è interamente reversibile in quanto le inevitabili aderenze e cicatrici tissutali sono inevitabili. A differenza di coloro che hanno procedure come RNY, DS o BPD, è raro che i pazienti con bendaggio gastrico sperimentino deficit nutrizionali o malassorbimento di micronutrienti. Supplementi di calcio e iniezioni di Vitamina B12 non sono abitualmente richiesti in seguito a bendaggi gastrici (come spesso accade con RNY, ad esempio).[4] Non si verificano problemi di sindrome da dumping gastrico poiché gli intestini non vengono rimossi o reinstradati.

Tipicamente, i pazienti sottoposti a procedure di bendaggio gastrico regolabile perdono meno peso nei primi 3,5 anni rispetto a quelli che hanno bypass gastrico RNY, BPD o interventi chirurgici DS.Sebbene altre procedure sembrino determinare una maggiore perdita di peso rispetto alle bendaggi gastrici regolabili a breve termine, i risultati dello studio di Maggard suggeriscono che questa differenza diminuisce significativamente nel tempo.[19] I pazienti con bendaggio gastrico perdono in media il 47,5% del loro peso in eccesso, secondo una metanalisi di Buchwald.[5]

È importante notare che, per mantenere la riduzione del peso corporeo, i pazienti devono seguire attentamente le linee guida post-operatorie relative alla dieta, all'esercizio fisico e alla manutenzione della banda. Il riacquisto del peso è possibile con qualsiasi procedura di perdita di peso, comprese le procedure più radicali che inizialmente comportano una rapida perdita di peso. La raccomandazione del National Institutes of Health per la perdita di peso va da 1 a 2 sterline (da ½ a 1 chilogrammo) a settimana, e un paziente a bande medie può perdere tale importo.[20] Questo è variabile in base all'individuo e alle sue circostanze personali, motivazione e mobilità.

Benefici del bendaggio gastrico rispetto ad altri interventi bariatrici

  • Tasso di mortalità più basso: solo 1 su 1000 contro 1 su 250 per intervento di bypass gastrico Roux-en-Y
  • Nessun taglio o pinzatura dello stomaco
  • Breve soggiorno in ospedale
  • Recupero rapido
  • Regolabile senza ulteriore intervento chirurgico
  • Nessun problema di malassorbimento (perché non vengono bypassati gli intestini)
  • Meno complicazioni potenzialmente letali (vedi la tabella delle complicazioni per i dettagli)

Potenziali complicazioni

Un evento comunemente riportato per pazienti bendati è il rigurgito di cibo ingerito non acido dalla tasca superiore, comunemente noto come Produttive Burping (PBing).[21] Produttive Burping non è da considerarsi normale. Il paziente dovrebbe considerare di mangiare di meno, di mangiare più lentamente e di masticare il cibo più a fondo. Occasionalmente, il passaggio stretto nella parte più grande e più bassa dello stomaco potrebbe anche essere bloccato da una grande porzione di cibo non idoneo o non adatto.[22]

Altre complicazioni includono:

  • Ulcerazione
  • Gastrite (tessuto dello stomaco irritato)
  • Erosione[23] - La banda può migrare lentamente attraverso la parete dello stomaco. Ciò comporterà il movimento della fascia dall'esterno dello stomaco verso l'interno. Ciò può verificarsi in modo silenzioso ma può causare gravi problemi. Può essere necessario un trattamento urgente se vi è una perdita interna di contenuto gastrico o sanguinamento.
  • slittamento[23] - Un evento insolito in cui la parte inferiore dello stomaco può prolasso attraverso la fascia causando una tasca superiore ingrandita. In casi gravi questo può causare un'ostruzione e richiedere una operazione urgente da risolvere.[24]
  • Malposizione della banda (rara con i professionisti esperti):
    • Se la fascia non circonda l'asse verticale (esofago-duodeno) dello stomaco ma circonda invece solo un asse non verticale (orizzontale o diagonale) dello stomaco, come circondando solo un lato o una porzione di un lato del ventre stomaco, quindi la restrizione sul passaggio di cibo sarà inferiore, la perdita di peso sarà ridotta e potrebbe verificarsi un nodo doloroso nello stomaco.
    • In due casi segnalati, suggeriti dai pazienti che riportavano un'assenza di soppressione dell'appetito e di perdita di peso, l'indagine ha rivelato che la fascia non aveva affatto chiuso lo stomaco, invece racchiudeva solo grasso perigastrico, con l'effetto che il passaggio del cibo non era limitato affatto. In questi casi, i pazienti non hanno presentato ulteriori sintomi avversi.
  • Problemi con la porta e / o la porta e la banda di collegamento del tubo - La porta può "capovolgere" in modo che la membrana non possa più essere raggiunta con un ago dall'esterno (questo spesso va di pari passo con un nodo del tubo, e può richiedere il riposizionamento come procedura chirurgica minore in anestesia locale); la porta può essere scollegata dal tubo o il tubo può essere perforato nel corso di un tentativo di accesso alla porta (entrambi comporterebbero la perdita di liquido di riempimento e restrizione, e allo stesso modo richiedere un'operazione minore).
  • Emorragia interna
  • Infezione

Effetti collaterali documentati

Di seguito sono riportati gli effetti avversi del bendaggio gastrico come documentato dalla FDA.[8]

Banda e porta specifici

  • Dilatazione del cinturino / della sacca
  • Dilatazione esofagea / dismotilità
  • Erosione della fascia nel lume gastrico

Fascia gastrica regolabile

FONTI:

Brethauer, S. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Novembre 2006.

Lapband.com.

Cleveland Clinic: "Opzioni chirurgiche per l'obesità estrema".

Malinowski, S. L'American Journal of the Medical Sciences, Aprile 2006.

Lynch, R. Journal of Clinical Gastroenterology, Settembre 2006.

Virji, A. Medico di famiglia americano, 15 aprile 2006.

Buchwald, H. Journal of American Medical Association, 13 ottobre 2004.

FDA: "Sistema di bendaggio gastrico regolabile LAP-BAND".

Spivak, H., Endoscopia chirurgica, Febbraio 2004.

Weiner, R. Chirurgia dell'obesità, Giugno 2003.

Chapman, A. Chirurgia, Marzo 2004.

Balsiger, B. Journal of Gastrointestinal Surgery, Novembre-dicembre 2000.

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